VIP Studio ИНФО Коррекция нарушений гемостаза при толстокишечных кровотечениях в практике реанимационно-трансфузиологической бригады с лабораторией гемостаза
levitra bitcoin

+7(495) 725-8986  г. Москва

Журналы

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Серия


    Серия "Гуманитарные
    науки"

  • Серия


    Серия
    "Экономика
    и Право"

  • Серия


    Серия
    "Естественные и
    Технические науки"

  • Серия


    Серия
    "Познание"

  • Журнал


    Журнал
    "Минеральные
    ресурсы России"

  • Журнал


    Журнал
    "Геология
    Нефти и Газа"

  • Журнал


    Журнал
    "Маркшейдерия и
    Недропользование"

  • Журнал


    Журнал
    "Земля Сибирь"

А.Ф. Кубиддинов,  (Врач трансфузиолог, Государственное учреждение «Республиканский научный цент крови» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан)

З.Ф. Тагожонов,  (К.м.н., врач анестезиолог – реаниматолог, 451 военный госпиталь Минобороны России, г.Душанбе, Республика Таджикистан)

Д.С. Саидов,  (Врач трансфузиолог, генеральный директор, Государственное учреждение «Республиканский научный цент крови» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан)

А.А. Одинаев,  (К.м.н., врач трансфузиолог, Государственное учреждение «Республиканский научный цент крови» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан)

Серия «Естественные и Технические науки» # 06 2018
Толстокишечные кровотечения
    Объем острого кровопотеря при толстокишечном кровотечении в среднем составило 19,5±6,3% от ОЦК и это проявилось учащением числа сердечных сокращений до 128±15 ударов в минуту и снижением систолического артериального давления до 80,1±9,5 мм рт. ст. При этом показатели МНО и антитромбин IIIостались не изменными, но имело место значительное снижение концентраций фибриногена, фактора фон Виллебранда (VWF) и FVIII. Восполнение ОЦК проводили в зависимости от нарушений гемодинамики до достижения целевых показателей крови и гемодинамики. Индивидуальный подбор для трансфузии криопреципитата с высоким содержанием концентраций фибриногена, фактора фон Виллебранда (VWF) и FVIII обеспечил достижения быстрого эффекта от проводимой компонентной корригирующей нарушений гемостаза терапии. В ранние сроки (1,7±0,8 суток) достигнуты гемостатический эффект и прекращение кровотечения, эпителизация эрозий толстой кишки.
    Комплексное лечение больных с эрозивными толстокишечными кровотечениями должна включать в себя гемокомпонентную корригирующую терапию криопрецепитатом. Внедрение индивидуального подбора и использование криопреципитата в лечение эрозивных толстокишечных кровотечений позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки выздоровления больных.

Ключевые слова: Толстокишечные кровотечения, гемостаз, трансфузия, корригирующая терапия, индивидуальный подбор, криопреципитат.

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

Острые толстокишечные кровотечения продолжают оставаться одной из серьезных проблем неотложной хирургии [1]. Хотя частота профузных кровотечений из толстой кишки меньше, чем из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и летальность при данном осложнении достигает 15-20% [2, 3, 4].

Как правило, начало болезни пациенты связывают с перенесенным стрессом, вначале возникает учащенный жидковатый стул, в дальнейшем появляется примесь крови в кале [1, 3]. При этом пациенты с толстокишечными кровотечениями не сразу обращаются к врачу, в надежде, что кровотечение остановится самостоятельно [1]. Такие пациенты госпитализируются в отделение неотложной хирургии, где, как правило, проводится традиционная гемостатическая терапия, схожая с лечением кровотечений из верхних этажей желудочно-кишечного тракта, которая бывает неэффективной при эрозивных толстокишечных кровотечениях [1, 2].

Принципиально важно учитывать, что компонент крови в частности-криопрецепитат представляет собой источник фибриногена и в них высока концентрация FVIII, VWF (Фактор фон Вилебранда) и FXIII, а также он содержит фибронектин, тромбоцитарные микрочастицы и небольшое количество иммуноглобулинов (Спецификация Великобритании NHSBT таблица №2) [5,6]. Фактор фон Виллебранда (ФфВ) - гликопротеин, синтезируемый эндотелиальными клетками и циркулирующий в крови, концентрация его в норме составляет 10 мкг/мл [10]. В плазме крови ФфВ образует нековалентный комплекс с VIII фактором свёртывания, который необходим для стабилизации VIII фактора в кровотоке, участия в образовании тромба и его защиты от протеолитической инактивации [11]. Другая важная функция ФфВ это обеспечение адгезии тромбоцитов в месте повреждения эндотелия [12,13].

Все вышеизложенное диктует острую необходимость изучения изменений и нарушений, возникающих в системе гемостаза при толстокишечных кровотечениях, разработки наиболее рациональных способов коррекции факторов свертывания исходя из концентрации факторов и качества компонентов гемостаза в донорской крови оптимальной для данной категории больных.

Вопрос о влиянии использованного криопрецепитата для коррекции гемостатических нарушений у больных с толстокишечными кровотечениями является сравнительно актуальным и малоизученным, так как состав криопрецепитата занимает важное место в системе гемостаза при проведении терапии по устранению эрозивных толстокишечных кровотечений.

    Целью работы явилось улучшение результатов лечения больных с толстокишечными кровотечениями за счет использования криопрецепитата.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период 2017 -2018 гг. в Республиканский научный цент крови (РНЦК)поступил вызов из Клиники хирургии города Душанбе для пациентов, которым требовалось проведение трансфузиологической помощи. Из 382 больных, поступивших в отделение проктологии с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение, у 27причинами кровотечений были эрозии толстой кишки. Из всех 27 (100%) больных 16 (59,3%) были женщины в возрасте от 19 до 52 лет и 11 (40,7%)- мужчины в возрасте от 17 до 60 лет (М-55,5).

Всем больным проведен комплекс клинико-лабораторных, ЭКГ, УЗИ, рентренологическое и пальцевое исследование прямой кишки, ректо- и колоноскопия. Основанием для установления окончательного диагноза и источника кровотечения являлись обнаружение крови при пальцевом исследовании на перчатке, установление наличия крови в просвете прямой и толстой кишки, обнаружение кровоточащих участков и наличия несостоятельных тромбов в эрозиях слизистой толстой кишки при ректо- и/или колоноскопии. Наряду с определением показателей красной крови и степени посгеморрагической анемии проводили коагулологические исследования системы гемостаза с определением: Времени свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту, количество и агрегации тромбоцитов, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного нормализованного отношения (МНО), концентрации фибриногена и антитромбина III (АТIII), ФфВ (VWF) и FVIII с использованием реактивов фирмы «Технология-Стандарт» (г. Барнаул, Российская Федерация).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнеза заболевания установило, что из всех27 (100%) пациентов связывали начало кровотечения с перенесенным стрессом 14 (51,8%) больных (из-за проблем в семье 5 случая, в личной жизни -4, на работе – 3 случая и из-за смены места жительства 2 случая) и с погрешностями в диете (неправильное питание) – 13 (48,1%) больных. Продолжительность кровотечения у больных варьировала от 3 до 8 суток, в среднем 5,5±2,1 суток, в то же время 4 (14,8%) больных поступили в экстренном порядке с признаками активного кровотечения.

Объем кровопотеря определяли на основании концепции B.J.Huntetal (2015), согласно которой она проявлялось учащением числа сердечных сокращений в свыше110ударов в минуту и/или снижением систолического артериального давления в среднем ниже 90 мм рт. ст.

Наряду с установлением объема и степени тяжести острого кровопотеря (дефицита ОЦК) для достижения цели исследования и решения поставленной задачи изучены нарушения в системе гемостаза (табл. 1).

Как видно из представленной таблицы у больных с эрозивными толстокишечными кровотечениями показатели МНО и антитромбин IIIпочти не отличаются от показателей контрольной группы (р>0,05). Вто же время ВСК по Ли-Уайту, АЧТВ, концентрация фибриногена, ФфВ (VWF) и FVIII имеют существенные различия между группами (р<0,05).

При толстокишечном кровотечении изменения в параметрах МНО, и антитромбин IIIне носило статистически значимый характер. Укорочение величины АЧТВ 25,7±0,57 с(р<0,01; t-1,95) наблюдалось среди исследуемых больных. В этот момент отмечено уменьшение концентрации фибриногена до 1,77±0,12 г/л(р<0,01;t-1,62). Агрегация тромбоцитов 68±1,43 (р<0,05;t-4,72) свидетельствуют не только об снижение агрегационной функции тромбоцитов, но и об истощении нормальных гемостатических свойств образующего местный гемостаз.

Таблица 1.

Показатели системы гемостаза у больных приэрозивных толстокишечных кровотечений (M±m).


Показателей гемостаза


Исследуемая группа (n=27)


Контрольная группа (n=25)


t

ВСК по Ли-Уайту, сек

562±37

325±28

2,01*

АЧТВ, сек

25,7±0,57

28,6±0,59

2,07*

МНО

1,1±0,1

1,1±0,1

0,01

Фибриноген, г/л

1,77±0,12

2,3±0,13

2,2*

Антитромбин III, %

94,7±2,69

96,1±2,72

0,37

Агрегация тромбоцитов, %

68±1,43

100±6,63

4,72**

VWF (ФфВ), мкг/мл

73±1,54

94±4,56

4,36**

FVIII, %

89±1,88

137±9,92

4,75**

Примечание: где * – р<0,05 и ** – p<0,01различия между показателями исследуемой и контрольной групп статистически достоверны.

Установлено, что при продолжающемся толстокишечном кровотечении, происходит истощение факторов коагуляции особенно факторов ФфВ (VWF), FVIII и нарушается агрегационная функция тромбоцитов, которые также могут способствовать развитию приобретенной коагулопатии [15]. Принимая во внимание того, что один из причин эндотелиальных кишечных кровотечений является истощение факторов свертывающей системы, которые участвует в капиллярном кровотечении. В связи с этим следовало бы отметить, что продолжительное толстокишечное кровотечение вызывает патологический дисбаланс в системе гемостаза и развивающийся в ряде случаев после кровотечения синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), диагностируемый, как правило, в финальной части заболевания, может сам привести к летальному исходу [7,8,9].

Трансфузионную терапию для коррекции нарушений гемостазау больных проводили криопрецепитатом с учетом результатов коагулологических лабораторных исследований крови доноров и определяя в них содержание факторов свертывания.

Производство криопрецепитата осуществлено в соответствии с действующими правилами ВОЗ по производству компонентов крови. В связи с различиями в процессе производства и разнообразием доноров крови, концентрация фибриногена колеблется в криопреципитате в пределе ~3-30 г/л) [14].

Таблица 2.

Требования к основным компонентам криопреципитата изготовленного от индивидуальных доноров для больных.


Спецификация Великобритании (NHSBT)

Фибриноген

Минимальные требования 140 мг/ед.
Стандартная доза для взрослых 10 ед., т.е. 2×5 пулов

VIII:C

Минимальные требования 70 МЕ/ед.
Средняя концентрация 101 МЕ/ед.

Другие компоненты: минимальное количество не указано

Фибронектин

1500 мг/мл
Нормальный плазменный уровень 300 мг/мл

FVIII

~20%-30%
Исходный FXIII плазмы в 2-3 раза выше, чем FFP

VWF

~80-100 МЕ/ед
40%-70% исходный VWF в первоначальной плазме

Тромбоцитарные микрочастицы

В 256 раз больше, чем в свежезамороженной плазме

Примечание: где сокращения FFP-свежезамороженная плазма; NHSBT-Национальная служба здравоохранения крови и трансплантации; VWF-фактор фон Виллебранда.

C целью получения качественного криопрецепитата и соответствия его состава для компонентной коррекции нарушений гемостаза, индивидуального подбора препарата у доноров до кровосдачи и у больных с толстокишечными кровотечениями до трансфузионной терапии проведено исследование системы гемостаза.

В данном исследовании анализируемым больным при проведении заместительной терапии учитывали объем переливаемой среды, т.е. креопреципитата, как избирательного средства для коррекции нарушений гемостаза, обусловленные дефицитом фибриногена и ФфВ. Количество трансфузий донорского криопрецепитата в среднем составило 3,5±1,4 (от 2 до 5 доз) дозы каждому больному. Дозу криоципетата необходимой для коррекции её дефицита определяли с учетом показателей гемостаза, продолжали до достижения целевой концентрации фибриногена и фактора фон Виллебранда реципиента и достижения гемостатического эффекта. Доноров подбирали индивидуально, препарат готовили от тех, у кого были соответственно с более высокой концентрацией фибриногена и ФфВ криопреципитат в крови.

Острое кровопотере при толстокишечном кровотечении в среднем19,5±6,3% от ОЦК проявлялось учащением числа сердечных сокращений до 128±15 ударов в минуту и снижением систолического артериального давления до 80,1±9,5 мм рт. ст. Эритроцитсодержащие компоненты, свежезамороженная плазма или концентрат тромбоцитов транфузировали в зависимости от дефицита ОЦК и нарушений гемодинамики до достижения их целевых показателей.

Таким образом, чем сильнее кровопотеря, тем выраженнее активация системы гемостаза, с последующим истощением факторов гемостаза, в частности, фибриногена, факторов фон Вилебранда (VWF) и FVIII. На фоне проводимой компонентной корригирующей гемотерапии криопрецепитатоми достижения целевой концентрации фибриногена и фактора фон Виллебранда, наблюдалось прекращение толстокишечного кровотечения, о чем свидетельствовало отсутствие свежей крови и признаков наличия измененной крови в кале, нормализация количества актов дефекации в сроки от 1 до 3 дней, отрицательный результат исследования кала на скрытую кровь.

На 3-5-й день больные отмечали значительное улучшение своего состояния и самочувствия. При объективном исследовании имело место нормализация показателей гемодинамики (пульса и артериального давления). В исследовании крови отмечено улучшение показателей (гемоглобина, эритроцитов, гематокрита). После контрольных анализов крови, мочи и трехкратного отрицательного результата исследования кала на скрытую кровь, пациенты выписывались домой с рекомендациями продолжения лечения и обследования амбулаторно под наблюдением врача колопроктолога.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Во всех случаях индивидуального подбора и трансфузии криопреципитата отмечен быстрый гемостатический эффект и улучшение состояния больных с толстокишечными кровотечениями от проводимой компонентной корригирующей нарушений гемостазатерапии. На сроках 1,7±0,8 суток достигнут гемостатический эффект и прекращение кровотечения, в то же время во всех наблюдениях при контрольных колоноскопических исследованиях у больных отмечена эпителизация эрозий толстой кишки.

Таким образом, комплексное лечение больных с эрозивными толстокишечными кровотечениями, включающее в себя гемокомпонентную корригирующую терапию криопрецепитатом позволит добиться быстрого гемостатического эффекта - остановки кровотечения. В заключении следует сказать, что внедрение указанного индивидуального подбора и использование криопреципитата для гемокомпонентного лечения эрозивных толстокишечных кровотечений позволит в короткие сроки остановить геморрагию и способствует ранней эпителизации эрозий слизистой толстой кишки, тем самым улучшить результаты лечения и уменьшает сроки выздоровления больных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Минасян, А.М. Пути улучшения результатов лечения больных с толстокишечным кровотечением / А.М. Минасян, А.М. Симонян // Вопросы теоретической и клинической медицины. -2012. -№ 7. -с. 218-222.
2. Штопель, А.Э. Массивные кровотечения при патологии толстой кишки / А.Э. Штопель, А.А. Захарченко // Актуальные проблемы проктологии. Волгоград, -2005. -с.234-237.
3. Barnert, J. Management of lower gastrointestinal tractbleeding / J. Barnert, H. Messmann // Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. — 2008. — № 22. — P.295—312.
4. Longstreth, G.F. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based study / G.F. Longstreth // Am. J. Gastroenterol. — 2004. — № 92. — P.419—424.
5. Guidelines for the Blood Transfusion Services in the United Kingdom. 8th ed.suppl 2013.
6. Callum J L, Karkouti K, Lin Y. Cryoprecipitate: the current state of knowledge. TransfusMedRev. 2009;23(3):177–188.
7. Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев [и др.]. – М.: ГЭОТАР. – МЕД, 2001. – 176 с.
8. Лычев, В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / В.Г. Лычев. – М.: Мед. Книга. –2-е изд., перераб. и доп. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. – 192 с.
9. Рябов, Г.А. Возможности диагностики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови по данным определения D-димера – продукта лизиса фибрина / Г.А. Рябов, И.Н. Пасечник, Ю.М. Азизов // Кремл. Медицина. – 2001. – №4. – С. 54–57.
10. Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А. //Росс.кард.журнал. — 2006. — № 5(61). — С.82—87.
11. Mannucci P.M. VonWillebrandfactor a marker of Endothelial Damage? //Arteriosclerosis, Trombosis and Vascular Biologi. —1998. — Vol. 18. — P.1359—1362.
12. Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.И., Тепшуков И.К. Физиология системы гемостаза. — М., 1995. —243 с.
13. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. —М.: Медицина,1988.
14. Nascimento B, GoodnoughL.T., LevyJ.H. Cryoprecipitate therapy. BrJAnaesth. 2014;113(6):922–934.
15. RourkeC, CurryN, KhanS, etal. Fibrinogen levels during trauma hemorrhage, response to replacement therapy, and association with patient outcomes. JThrombHaemost. 2012;10(7):1342–1351.].


©  А.Ф. Кубиддинов, З.Ф. Тагожонов, Д.С. Саидов, А.А. Одинаев, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

SCROLL TO TOP
viagra bitcoin buy

������ ����������� �������@Mail.ru