levitra bitcoin

+7(495) 725-8986  г. Москва

Журналы

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал

Ю.М. Шутов,  (Д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»)

К.Г. Пахомов,  (Аспирант, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»)

Серия «Естественные и Технические науки» # 05 2018
Печеночная недостаточность
    Печеночная недостаточность – это комплекс клинических симптомов, возникающих в результате нарушения компенсаторных возможностей и функций органа, в результате чего печень не может поддерживать гомеостаз в организме и обеспечивать в нем нормальный обмен веществ. Причин развития печеночной недостаточности очень много, но независимо от них в клетках печени (гепатоцитах) всегда происходят одинаковые изменения. Гепатоциты крайне чувствительны к недостатку кислорода, поэтому при определенных состояниях печеночная недостаточность может развиться очень быстро и привести к летальному исходу. В мире существует большое количество прогностических тестов исходов отстрой печеночной недостаточности, однако они не всегда могут предсказать течения заболевания и имеют ограниченную ценность. Летальность среди пациентов с этой патологией, несмотря на современные методы лечения, остается высокой и достигает10,5-42,9%.
В статье представленны сведения касающиеся определения степени тяжести печеночной недостаточности, обусловленной механической желтухой, на основе оценки морфофункционального состояния печени и патогистологических изменений печеночной паренхимы. Даны рекомендации ведения больных и хирургической тактики в зависимости от тяжести острой печеночной недостаточности в основу положен морфофункциональной метод.

Ключевые слова: Печеночная недостаточность, желчная гипертензия, механическая желтуха, морфология, патогистология.

 

Введение

Острая печеночная недостаточность довольно часто наблюдается у больных с патологией желчевыводящих путей и поджелудочной железы, сопровождающихся желтухой, вызывает тяжелые осложнения, вплоть до летальных исходов и несомненно остается важной проблемой неотложной медицины, в частности, ургентной хирургии, [ 1, 2, 3 ]

Печень является одним из основных компонентов функциональной системы детоксикации. Именно в ней в основном происходит биотрансформация ксенобиотиков и эндогенных токсических субстанций. Печень создает мощный барьер на пути крови, оттекающей от кишечника. В кишечнике под действием ферментов бактерий происходит разложение белка до токсических продуктов: фенола, индола, скатола, кадаверина, путресцина и др. Печень обезвреживает все названные продукты за счет процессов окисления, ацетилирования, метилирования, образования парных соединений с серной и глюкуроновой кислотами. Важность роли печени в пигментном обмене также трудно переоценить. Она участвует в: образовании билирубина; захвате, конъюгации и экскреции его; метаболизме и реэкскреции уробилиногенов. За сутки распадается 1% циркулирующих эритроцитов, высвобождается 7,5 г гемоглобина, образуется до 100-300 мг билирубина. 70-80% билирубина связываемся с глюкуроновой кислотой, а также с глицином, серной и фосфорной кислотами.

Как свидетельствуют отечественные и зарубежные литературные источники тяжелые изменения, в паренхиме печени при механической желтухе возникают в результате желчной гипертнзии[4]. Желчные капилляры расширяются, желчь проникает в лимфатическое русло, в пространство Диссе и кровеносные капилляры. Повышенное давление желчи вызывает деструктивные процессы в печеночной клетке, вплоть до некроза. В дальнейшем происходит фиброз, рубцевание и билиарный цирроз печени.

Однако, несмотря на прогрессирование новых технологий, внедрение в практическую медицину более совершенных способов диагностики и лечения, летальность при проявлениях острой печеночной недостаточности, обусловленной механической желтухой остается высокой достигает по данным ряда авторов 90% [5, 6]. При обтурации желчных путей характерны высокие показатели прямого билирубина в крови, повышенная активность щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, диспротеинемия. Одним из критериев билирубинемии является проявление желтухи. Она может иметь различный по интенсивности цвет от зеленых оттенков до оранжевых и зависит от уровня и длительности обструкции желчевыводящих путей [7, 8].

Как мы считаем, объективной оценкой клиники, функционального состояния печени на всех этапах лечения больных с механической желтухой, является динамика основных лабораторных показателей. В свою очередь биохимические показатели печени напрямую зависят от анатомотопографических изменений печени, патоморфологической структуры печеночной клетки и состояния межклеточного пространства.

Несмотря на множество работ, съездов, конференций нет единого мнения о тактике диагностики, прогнозе и терапии острой печеночной недостаточности, развившейся на почве механической желтухи, нет одинаковых подходах к способу оценки резерва печени. Нет четких показаний к тактике и этапности оперативного лечения [9].

    Цель исследования: дать объективную оценку и прогноз функционального резерва печени на разных этапах лечения механической желтухи, на основе лабораторных показателей в соответствии с анатомотопографическими и морфологическими изменениями печени. Оптимизировать этапность, характер оперативного пособия в зависимости от патоморфологических изменений печеночной клетки.

Материалы и методы

Нами проведено секционное исследование 34 трупов людей, умерших от печеночной недостаточности, обусловленной раком головки поджелудочной железы (20 случая) и 14 трупов с желчно-каменной болезнью, холедохолитиазом, холангитом, как правило сочетающийся со стриктурой большого дуоденального сосочка. Возраст больных от 54 до 76 лет. Мужчин было 21, женщин 13. Оперировано больных – 18, не оперированных 16.

Секционные исследования проводились следующим образом: разрезом по средней линии вскрывалась брюшная полость. Определялось положение печение и ее размеры, желчного пузыря, длина и ширина пузырного и общего желчного протоков, исследовалась поджелудочная железа, характер патологического процесса. Все наблюдения фиксировались фотографировались. Затем иссекался общий желчный проток для гистологического исследования. При этом проток расчленялся на три участка: в пределах двенадцатиперстной связки, в толще поджелудочной железы и в месте впадения, в области сосочка. Перед тем, как фиксировать ткани протока в растворе формалина, каждая его часть измерялась в поперечном направлении-определялся просвет протока и толщина его стенки. Дальше извлекалась печень, определялся ее вес, изучалась структура печени на разрезе (делались снимки) иссекались участки печени в области ворот, центральных частях левой и правой доли, ее диафрагмальной поверхности. Ткани печени фиксировались в растворе формалина. В последующем ткани протока, печени проводились через серию восходящих спиртов, заключались в парафин. Изготовленные срезы окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизон.

У подвергшихся вскрытию изучались истории болезни, данные объективного статуса, результаты проведенных исследований (ФГДС, УЗИ брюшной полости, рентгеновские исследования легких, МРТ, клинические и биохимические анализы).

Вторая часть нашего исследования включала в себя сравнительный анализ патоморфологических данных с результатами клинических и биохимических исследований, с данными УЗИ и МРТ, в каждом конкретном секционном случае. Оценивались результаты проведенных операций.

Третья часть нашего исследования представляет собой клинический анализ историй болезни поступивших больных с механической желтухой в результате холедохолитиаза или опухоли головки поджлудочной железы, с выраженными проявлениями печеночной недостаточности. Всего пациентов, подвергшихся исследованию, было -30. В работе использован широкий диапазон клинических, лабораторных и функциональных исследований. В предоперационной подготовке, тактике оперативного пособия, послеоперационном периоде, применялись разработанные нами алгоритмы ведения больных с учетом морфофункционального состояния и патогистологической структуры печени.

Биохимические показатели плазмы крови, в том числе: общего белка (в г/л), общего билирубина и его фракций (по Ендрашику в мкмоль/л), мочевины (в ммоль/л), остаточного азота (в мкмоль/л), креатинина (мкмоль/л), АЛТ и ACT (в ммоль/(ч*л)), щелочной фосфотазы (в ммоль/(ч*л)), холестерина (ммоль/л). Токсичность плазмы оценивали по лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) (Кальф - Калиф, 1941). Выполнялась ФГДС, УЗИ брюшной полости, рентгенограмма легких, по показаниям МРТили КТ.

    Результаты исследования: несомненно, среди клинико-лабораторных факторов развития острой печеночной недостаточности при механической желтухе в результате холедохолитиаза или опухолевого генеза основными являются длительность желтухи, исходный уровень билирубина, предстоящий объем и травматичность операции. Однако, первостепенное значение в развитии острой печеночной недостаточности имеет исходная степень морфологического изменения печени, а следовательно и степень нарушения портального кровотока.

По данным биохимических и клинических анализов все умершие были разделены на 3 группы.

     1 группа: билирубин крови общий до 90 мкмоль/л, Продолжительность желтухи не превышала 7 дней. Прямой билирубин до 52 мкмоль/л. При этом АЛТ не превышала 93ЕД/л, АСТ~ 50,4 ЕД/л. Мочевина 4,9-6,7 ммоль/л (в пределах нормы). Креатинин ~ 95,9 мкмоль/л. Общий белоr ~65г/л. Альбумины в пределах 40 г/л. Посмертный диагноз в этой группе значился как инсульт, инфаркт миокарда, ИБС, гипертоническая болезнь 3 риск 4. Желчно-каменная болезнь, холедолитиаз или рак головки поджелудочной железы, механическаяжелтуха.

Ан крови Л-3,8.109; ЭР- 4,1.1012; Нейтроф.С-54%; НВ- 120 г/л; ТРОМ-310.109.

В обшем анализе мочи явных изменений нет.

При УЗИ: размеры печени в пределах нормы, правая для- 15,3 см, левая -7,6 см, внутрипеченочные протоки расширены до 0,3-0,4 см, общий желчный проток стенки не уплотнены, его диаметр 0,8-0,9 см, отмечены умеренно выраженные дистрофические изменения ткани печени.

На секции: нижний край правой доли проецируется примерно по нижнему краю реберной дуги справа, выступает лишь на 1,5 см по среднеключичной линии, а по срединной— на 6 см. Вес печени 1,7кг.

Правая доля в своем вертикальном размере по косой около15 см, высота 10,5 см, высота левой доли около 8 см, передне-задний размер правой доли - 11 см. левой в пределах 8 см.

При разрезе печени макроскопически отмечается умеренная отечность ткани, есть пропитывание желчью.

Данные морфологического исследования свидетельствуют, умеренном билирубиностазе с наличием желчного пигмента в виде мелких включений в гепатоцитах и клетках Купфера печеночной дольки. Желчные канальцы умеренно расширены, отмечается отек стромы. Центральные вены и синусоиды с незначительным сдавлением просвета. Морфологическая картина печени свидетельствует об отсутствии некробиотических процессах в клетках печени, оснований для развития печеночной недостаточности на этом этапе патологического процесса нет.

    2-я группа-трупы с посмертным диагнозом желчекаменная болезнь, холедохолитиаз механическая желтуха или опухоль головки поджелудочной железы. Осложнение: печеночная недостаточность. Продолжительность желтухи в пределах 2-х недель. Билирубином плазмы крови выше от100мкмоль/л до 300,0 мкмоль/л, прямой билирубин до 110мкмоль/л. При этом АЛТ не превышала 130ЕД/л, АСТ~80,6 ЕД/л. Мочевина от 9 до11 ммоль/л, Креатинин ~ 129 мкмоль/л. Общий белок ~63г/л. Альбумины в пределах 38 г/л.

Ан крови Л-12,3.109; ЭР- 3,8.1012; Нейтроф.С-78%; НВ- 120 г/л; ТРОМ-250.109.

В общем анализе мочи ед эритоциты и лейкоциты. В моче уробилин.

Результаты УЗИ: размеры печени увеличены, правая для- 18,6 см, левая -10,3 см, стенки общего желчного протока утолщены, диаметр протока до 1,3см, внутрипеченочные протоки расширены до 0,5 см, эхоплотность выражена с дистрофическими изменениями ткани печени.

На секции: нижний край правой доли проецируется примерно по нижнему краю реберной дуги справа, выступает лишь на 3 см по среднеключичной линии, а по срединной— на 8см. Вес печени 2 кг.

Правая доля в своем вертикальном размере по косой около19 см, высота 12 см, высота левой доли около 10 см, передне-задний размер правой доли - 13 см. левой в пределах 10 см. На разрезе печень плотная, плотность ее неравномерная, видны расширенные внутрипеченочные протоки с большим количеством желчи.

При микроскопическом исследовании взятого материала отмечается центролобулярный билирубиностаз с наличием желчного пигмента в виде мелких и крупных включений с наличием включений среднего размера гепатоцитах и клетках Купфера печеночной дольки. Желчные канальцы расширены с наличием желчных тромбов. Гепатоциты с явлениями зернистой и перистой дистрофией. Наблюдается гистиолимфоцитарная инфильтрация и отек стромы, в краевых зонах начальные проявления пролиферации билиарного эпителия. Центральные вены и синусоиды со сдавленными просветами. Общий желчный проток расширен до 2 см, стенка его утолщена, негомогенные скопления в просвете.

При сравнении результатов морфологии печени, желчевыводящих путей с показателями биохимических исследований проведенных у умерших можно сделать заключение, что в исходе заболевания ведущая роль принадлежала печеночной недостаточности. Но учитывая секционные, патологоанамические и морфологические исследования можно сделать заключения, что изменения в печеночной ткани при соответствующей терапии- обратимы.

    3-я группа- трупы с посмертным диагнозом желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз механическая желтуха или опухоль головки поджелудочной железы. Осложнение: печеночно-почечная недостаточность. Синдром полиорганной недостаточности. Продолжительность желтухи более 4 недель, с цифрами билирубина свыше 300 мкмоль/л, прямой билирубин до 100мкмоль/л. При этом АЛТ превышала 220ЕД/л, АСТ-115,6 ЕД/л. Мочевина до 20 ммоль/л, Креатинин - 170 мкмоль/л. Общий белок- 62г/л. Альбумины в пределах 34 г/л.

Ан крови Л-11,3.109; ЭР- 2,9.1012; Нейтроф.С-68%; НВ- 110 г/л; ТРОМ-180.109.

В общем анализе мочи эритоциты и лейкоциты, цилиндры.

Результаты УЗИ: размеры печени увеличены, правая для- 19 см, левая -11 см, стенки общего желчного протока утолщены, диаметр протока до 1,8см, внутрипеченочные протоки расширены до 0,7 см, эхоплотность выражена значительно.

На секции: нижний край правой доли проецируется примерно по нижнему краю реберной дуги справа, выступает лишь на 5 см по среднеключичной линии, а по срединной— на 9см. Вес печени 2кг 300 г.

Правая доля в своем вертикальном размере по косой около21 см, высота 13 см, высота левой доли около 12 см., передне-задний размер правой доли - 14 см. левой в пределах 12 см. На разрезе печень каменистой плотности, плотность ее неравномерная, видны очень расширенные внутрипеченочные протоки с большим количеством желчи.

При патогистологическом исследовании: виден резко выраженный билирубиностаз третьей и большей половины второй зоны печеночной дольки. Большинство гепатоцитов заполнены включениями билирубина различных размеров. Желчные канальцы расширены, переполнены желчью или желчными тромбами. Видны мелкоочаговые некрозы печеночных клеток и желчные озерца, вокруг которых видны скопления нейтрофильных лейкоцитов. Вокруг отдельных зон некрозов появляются группы регенерирующих гепатоцитов с крупными гиперхромными ядрами, местами двуядерные гепатоциты. Большинство гепатоцитов всех зон находятся в состоянии различных форм белковых дистрофий. В стенках центральных вен и прилежащих синусоидов определяются разрастания молодой соединительной ткани с развитием капилляризации синусоидов. Большинство синусоидов спавшиеся, просветы отдельных синусоидов расширены. Портальные тракты расширены перидуктально, обширные разрастания соединительной ткани и гистиолимфоцитарная инфильтрация. Видна выраженная пролиферация билиарного эпителия с образованием множества желчных протоков и так называемых ложных желчных ходов по всему пространству портального поля.

    Таким образом, для третьей группы характерны некробиотические процессы, гибель печеночной клетки, фиброз и разрастание соединительной ткани с позиций морфологии процесс необратимый.

ВЫВОДЫ

  1. В комплексе диагностики и мониторинга эффективности профилактики и лечения острой печеночной недостаточности при механической желтухе различного генеза необходимо использовать наиболее объективные и информативные методы исследования, сравнительные данные биохимических анализов с патоморфологическими изменениями печени и желчевыводящих путей
  2. Тактика лечения и выбор объема операции определяются с учетом прогноза развития острой печеночной недостаточности как до операции, так и в послеоперационном периоде, основанном на комплексном сравнительном исследовании биохимических анализов крови с функциональными резервами печени, в основу которых положены морфологическая картина печени и зависящий от нее портальный кровоток.
  3. Больным с давностью желтухи до 7 дней и показателями билирубина до 90 мкмоль/л не требуется длительной предоперационной подготовки и выполнение разгрузочных операций.
  4. Больным, с длительностью желтухи в пределах 2- недель и показателями билирубина до 250 мкмоль/л, требуется целенаправленная гепатотропная терапия и желательно проведение разгрузочных операций перед основным объемом оперативного пособия.
  5. Больным, с продолжительностью желтухи в пределах 4- недель и билирубином свыше 300 мкмоль/л необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации. Показано проведение гепатотропной, детоксикационной терапии и в обязательном порядке разгрузочных операций.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н., М. В. Маевская М.В., Павлов Ч.С., Шифрин О.С., Маев И.В., Трухманов А.С. / Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению холестаза.-РЖГГК.-2015.-№2.- с.41-57. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени // Journal of Hepatology.- 2015.- vol. 63.-р.| 199–236.
2. Ветшев, П. С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы / П. С. Ветшев // Анналы хирург. гепатологии. – 2011. – № 3. – С. 50-57.
3. Беляев, А.Н. Интенсивная терапия печеночной недостаточности при механической желтухе [Текст// Медицинский альманах.– 2012. – №2 (21). – С. 167-170.
4. Тупикин К.А., Коваленко Ю.А., Олифир А.А., Байдарова М.Д., Вишневский В.А. Новые возможности диагностики и прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. //Практическая медицина, 2016. №5 (92). С. 49-52.
5. Парфенов И.П., Седов А.П., Нагорный В.А., Болгова И.А. "Факторы прогноза развития печеночной недостаточности у больных с механической желтухой опухолевого генеза" // Материалы межрегиональной конференции хирургов-гепатологов Черноземья "Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны". Белгород. 2000. с. 43-45.
6. Стяжкина С.Н., Гадельшина А.А., Ворончихина Е.М. Аспекты динамики и лечения механической желтухи // Наука и образование сегодня №3 (14), 2017 - С. 46-49.
7. Тупикин К.А., Коваленко Ю.А., Вишневский В.А. Новые возможности прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности. //Анналы хирургической гепатологии, 2016. Т. 21, №3, С. 70-74.
8. Гальперин, Э.И. Классификация тяжести механической желтухи [Текст] / Э.И. Гальперин, О.Н. Момунова // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2014. – №1. – С. 5-9.
9. Гальперин, Э.И. Оптимальный уровень билирубинемии перед выполнением операций у больных механической желтухой опухолевой этиологии [Текст] / Э.И. Гальперин, А.Е. Котовский, О.Н. Момунова // Анналы хирургической гепатологии. – 2011. – Т.16, №1. – С. 45–51.


©  Ю.М. Шутов, К.Г. Пахомов, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP
viagra bitcoin buy

Rambler's Top100 �������@Mail.ru