ВВЕДЕНИЕ

Успешная гестация во многом зависит от адекватной имплантации и трансформации спиральных артерий с установлением полноценного кровотока в системе мать-плацента-плод [1, 2, 3]. Нарушения процессов инвазии трофобласта в I триместре беременности ведут к реализации поздних гестационных осложнений: задержке внутриутробного развития плода, преэклампсии, преждевременным родам, отслойке плаценты, что повышает перинатальную заболеваемость. В исследованиях последних лет все большее значение отводится эндотелию сосудов, как фактору, способному объединить основные механизмы, обеспечивающие гомеостаз на уровне микроциркуляции в фетоплацентарном комплексе [1, 4, 5, 6].

Одним из методов диагностики эндотелиальной дисфункции является изучение циркулирующих десквамированных эндотелиальных клеток (ДЭК) в периферической крови с помощью микроскопии. Циркулирующие десквамированные эндотелиоциты – это клетки, которые отделяются от стенки кровеносного сосуда в процессе его повреждения [7] и являются прямым клеточным маркером дисфункции эндотелия [8]. Результаты большого количества исследований показали, что уровень циркулирующих десквамированных эндотелиоцитов в периферической крови повышается при заболеваниях, связанных с поражением сосудов [9]. Эндотелиоциты – это клетки толщиной 1-2 мкм и диаметром 10-50 мкм, имеющие плоскую форму, вытянутое, расположенное в центре ядро, и характеризующиеся выраженной морфологической неоднородностью. Эндотелиальные клетки могут отсоединяться от стенки сосуда как в неизмененной форме, так и в виде клеточных фрагментов. Апоптоз является основным механизмом повреждения клеток при эндотелиальной дисфункции [8, 10, 11, 12]. Морфологическая картина апоптоза проявляется в уменьшении объема клетки, сморщивании цитоплазматической мембраны и фрагментации клетки на мембранные везикулы [13]. При выраженной степени эндотелиальной дисфункции большая часть десквамированных эндотелиоцитов фиксируется при морфометрии в стадии блеббинга и апоптозных телец, что отражается на геометрии пораженных клеток. В нашем исследовании разработан новый подход в цитодиагностике эндотелиальной дисфункции у беременной, основанный на анализе морфологии десквамированного эндотелиоцита с помощью метода компьютерной цитометрии.

    Цель: определение диагностической ценности морфометрии десквамированных эндотелиоцитов в прогнозировании осложненного течения беременности.

Материалы и методы исследования

В исследование включено 163 пациентки с одноплодной беременностью, отобранных когортным методом. В I триместре у всех беременных была проведена оценка состояния эндотелиальной системы на основе морфометрического исследования циркулирующих эндотелиоцитов периферической крови. Проводилось выделение ДЭК из периферической крови по методике, предложенной в 1978 г. J. Hladovec [14]. Принцип метода основан на сепарации центрифугированием эндотелиоцитов вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов при помощи АДФ. Венозная кровь в объеме 4-5 мл отбирается в пробирки, в качестве стабилизатора используется 3,8% раствор цитрата натрия из расчета 1:9. Тромбоциты отделяются путем добавления раствора АДФ (из расчета 0,4 мл раствора АДФ на 1 мл супернатата), перемешивания смеси в течение 10 мин и центрифугирования (1000 оборотов, 10-15 мин). Бестромбоцитарная плазма осторожно отделяется от осажденных тромбоцитов и повторно центрифугируется (1000 оборотов, 20 мин). Полученная надосадочная жидкость сливается, и к осадку добавляется 0,1 мл 0,9% раствора натрия хлорида. У всех беременных проводилась фотофиксация циркулирующих эндотелиоцитов и компьютерная обработка изображения: в автоматическом режиме у каждой пациентки проведено исследование 100 цитообектов ДЭК и определен средний диаметр изучаемых клеток. Цитологические препараты исследовали под микросокпом Leika DM 1000 с компьютерной видеоприставкой для обработки и анализа изображений Leika Application Suite LAZ EZ Version 2.1.0. (2012).

Согласно полученным данным исследуемый контингент был разделен на 3 группы. I группу составили 74 женщины, у которых в первом триместре беременности средний диаметр ДЭК периферической крови составил более 40 мкм (рис. 1).

Рис. 1. Десквамированные эндотелиоциты в камере Горяева. Окраска метиленовый синий. Увеличение СМ х600.

Во II группу вошли 45 женщин, у которых средний диаметр ДЭК составил 30-40 мкм. III группу составили 44 женщины, у которых средний диаметр ДЭК был менее 30 мкм Анализу подвергнуты следующие показатели: возраст, профессиональные вредности и вредные привычки, соматическое здоровье пациенток. Проведено проспективное исследование течения беременности и своевременных родов в исследуемых группах, а также проанализировано состояние их 163 новорожденных детей.

Статистический анализ материала осуществлялся с помощью программ Excel (Microsoft Office Excel 2003) и Statistica (for Windows release 6.0 компании StatSoft.Inc., 2002). Определялись средняя арифметическая величина (М), ошибка средней арифметической (м), отклонение варианты (v). Вычислялся критерий Стьюдента (t), и определялась достоверность двух средних величин (р). В исследовании учитывались только достоверные корреляционные связи (р<0,05).

Результаты и их обсуждение

Средний возраст женщин I группы составил 26,02±5,2 лет, во II группе – 28,24±5,3 лет, в III группе – 26,3±4,6 лет. Вредные привычки и производственные вредности не имели достоверных отличий в исследуемых группах. Табакокурение зафиксировано в I группе у 9,5% пациенток (7 чел.) у 15,6% женщин II группы (7 чел.) и у 6,8% беременных III группы (3 чел.). По соматической патологии исследуемые группы также были статистически сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1.

Структура экстрагенитальной заболеваемости в исследуемых группа

Все соматические заболевания, выявленные у беременных в исследуемых группах, были в состоянии компенсации. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет были критериями исключения в исследовании, так как являются самостоятельными предикторами развития эндотелиальной дисфункции.

Проспективное исследование течения беременности показало следующие результаты (рис. 2). Частота угрожающего самопроизвольного выкидыша во II и III группах превысила показатель I группы в 1,5 и 3 раза. Угрожающий самопроизвольный выкидыш диагностирован с частотой 24,3% в I группе (18 чел.), 44,4% - во II группе (20 чел.), и 90,9% - в III группе (40 чел.) (p<0,001; t=10,2). Угроза преждевременных родов диагностировалась в III группе в 1,5 раза чаще, чем в первой. Угроза преждевременных родов встречалась в I группе с частотой 23% (17 чел.), во II группе – 27,3% (12 чел.), в III группе –56,8% (25 чел.) (p<0,001; t=3,8). В литературе описывается отрицательное влияние эндотелиальной дисфункции на невынашивание беременности. Исследование функции эндотелия спиральных артерий показало, что у большинства женщин с ранними репродуктивными потерями на момент обследования обнаруживается снижение производных оксида азота и других маркеров эндотелиальной дисфункции [15]. Многоводие диагностировано в нашем исследовании у 5,4% беременных I группы (4 чел.), 6,7% - (3 чел.) II группы, и 4,5% - III исследуемой группы (2 чел.). Крупный плод: 17,6% в I группе (13 чел.), 4,4% - во II группе (2 чел.), 18,2% - в III исследуемой группе (8 чел.). Гипохромная анемия диагностировалась с частотой 27% в I группе пациенток (20 чел.), 42,2% - во II группе (19 чел.) и 43,2% - в III группе исследования (19 чел.). Диагноз фетоплацентарной недостаточности (ФПН) устанавливался по данным ультразвуковой фето- и плацентометрии, а также ретроспективно по результатам гистологического исследования последа. Частота ФПН во II и III группах превысила аналогичный показатель I группы в 3-6 раз: частота ФПН составила 10,8% в I группе (8 чел.), 31,1% - во II группе (14 чел.)(p<0,05; t=2,6) и 70,5% - в III группе (31 чел.) (p<0,001; t=7,7). Эндотелиальная дисфункция лежит в основе патологии фетоплацентарного комплекса. Нарушение целостности эндотелия при его поражении, появление в интиме участков деэндотелизации приводит к тому, что нейрогормоны непосредственно взаимодействуют с гладкомышечными клетками [16, 17, 18]. Преэклампсия в нашем исследовании развивалась в III группе в 5 раз чаще, чем в I группе пациенток: у 10,8% женщин I группы (8 чел.), 15,6% - II группы (7 чел.), и 61,4% - III группы (27 чел.) (p<0,001; t=6,2). Эндотелиальную дисфункцию рассматривают как предиктор развития преэклампсии [19]. На ультраструктурном уровне морфологические изменения в сосудах плаценты при эклампсии сопровождаются истончением базальной мембраны эндотелия и повреждением интимы сосудов, отложением фибрина и коллагена в стенке сосудов, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов, гиалинизацией и апоптозом клеток трофобласта, что приводит к нарушению проницаемости сосудистой стенки, развитию гипоксии и ишемии ткани плаценты [20]. По некоторым данным, признаки эндотелиальной дисфункции выявляются у всех беременных с преэклампсией [21]. Синдром задержки внутриутробного роста плода диагностирован только в третьей группе с частотой 13,6% (6 чел.) (p<0,05; t=2,6).

По течению своевременных родов получены следующие результаты. Аномалии родовой деятельности встречались во II и III группах в 1,5-2 раза чаще, чем в I группе: 12,2% (9 чел.), 20% (9 чел.) и 25% (11 чел.) – соответственно. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) встречалась только во II и III группах: 2,2% – во II группе (1 чел.), и 6,8% пациенток – в III группе (3 чел.). Острая гипоксия плода в родах выявлялась во II группе с частотой 6,7% (3 чел.), 9,1% - в III группе (4 чел.) (p<0,05; t=2,1).

Рис. 2. Диаграмма показателей акушерской и перинатальной патологии в исследуемых группах.

При изучении состояния доношенных новорожденных были получены следующие результаты. Вес и рост детей практически не различался в исследуемых группах. Средний вес детей составил 3662±443 г. в I группе, 3469+354 г. во II группе и 3393±692 г. в III группе. Средний рост новорожденных в исследуемых группах, соответственно: 52,3±2,08 см., 50,8+2,16 см. и 51±3,7см. При исследовании оценки по шкале Апгар выявлены более низкие результаты в III исследуемой группе. Средняя оценка по шкале Апгар у доношенных новорожденных в I группе составила на первой минуте 7,76±0,71 балла, на пятой минуте 8,41±0,55 балла. Во II группе этот показатель составил 7,2±0,66 и 7,89±0,65 баллов, в III группе 7,3±0,63 и 8,11±0,63 баллов. При учете тех случаев, когда на пятой минуте оценка по Апгар была меньше 8 баллов, получены следующие результаты: 2,7% в I группе (2 чел.), 26,7% - во II группе (12 чел.) (p<0,001; t=3,5) и 13,6% (6 чел.) – в III группе (p<0,05; t=2,1). В литературе описывается влияние эндотелиальной дисфункции у матери на состояние новорожденных. Выявление маркеров эндотелиальной дисфункции у беременной коррелирует с хронической гипоксией плода и развитием синдрома задержки развития плода [22, 23]. Поражение эндотелия ассоциируется с развитием церебральной ишемии у новорожденных, нарушениями сердечно-сосудистой системы [24]. Таким образом, поражение эндотелиальной системы, диагностированное в I триместре, явилось маркером нарушений развития фетоплацентарного комплекса, повлиявших на дальнейшее течение беременности, роды, а также состояние новорожденных.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Хизроева Х.Д., Яшенина Е.В. Тромбофилия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности//Практическая медицина. - 2012. – 60(5). – С. 22—29.
2. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих, В. Н. Прилепской, В. Е. Радзинского [и др.] - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 1136 с.
3. Сидорова И.С., Кирющенков А.П., Вартанова А.О. Прогнозирование и исходы беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом//Акушерство и гинекология. – 2010. - №4. - С. 37-40.
4. Тирская Ю.И., Рудакова Е.Б., Новиков, А.И. Семенкин А.А. Результаты оценки функционального состояния эндотелия и иммунологического статуса у женщин с синдромом привычной потери плода вирусной этиологии//Материалы международной научно-практической конференции «Иммунологические аспекты репродукции человека». – Новосибирск, 2008 – С. 15-16.
5. Макаров О.В., Волкова Е.В., Кушхов Р.Х. Микроальбуминурия у беременных высокого риска по развитию гестоза//Перспектива -2011: материалы Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик, Кабардино-Балкарский государственный университет. - 2011. - Том II. - С.291-295.
6. Патент «Способ раннего прогнозирования плацентарной недостаточности»/Макаров О.В., Волкова Е.В., Кушхов Р.Х. Регистрационный номер 2009126253/14(036524) от 07.06.2010 г.
7. Chao Li, Yue-Min Xu, Rong Chen, Chen-Liang Deng. An effective treatment for penile strangulation//Molecular Medicine Reports. – 2013, Vol. 8 (1). – Р. 201-204.
8. Новый подход к оценке дисфункции эндотелия: определение количества циркулирующих эндотелиальных клеток методом проточной цитометрии/Феоктистова В.С., Вавилова Т.В., Сироткина О.В. [и др.]//Клиническая лабораторная диагностика. – 2015 – Т.60,№4. – С.23-27.
9. Fadini G. P., Avogaro A. Cell-based methods for ex vivo evaluation of human endothelial biology//Cardiovascular research. – 2010. - 87(1). – Р. 12–21.
10. Попова А.А., Березикова Е.Н., Маянская С.Д., Яковлева Н.Ф. Эндотелиальная дисфункция и механизмы ее формирования// Сибирское медицинское образование. – 2010. – Том 4, № 64. - С. 18-22.
11. Неразвивающаяся беременность: тромбофилические и клинико-иммунологические факторы [руководство] / Доброхотова Ю. Э., Джобава Э. М., Озерова Р. И.. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 133 с.
12. Герилович Л.А., Базина М.И., Егорова А.Т., Моргун А.В., Салмина А.Б. Эндотелин-1 у пациенток с различными формами бесплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий. Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 6.
13. Мнихович М.В. Оценка апоптоза при раке молочной железы по данным изучения полутонких срезов и электронной микроскопии// Морфологія. – 2011. – Т. V, № 2. – С. 45-48.
14. Hladovec J. Circulating endothelial cells in acute myocardial infarction and angina pectoris//Klin. Wochenschr. - 1978. - Vol. 56 (20). - P.1033-1036.
15. Айени Даниель Олусола., Туре Пенго Эльвира Д.Ф. Особенность эднотелиальной функции сосудов матки у женщин с ранними репродуктивными потерями. // Тезисы IV международной научной конфенерция «Science 4 health» РУДН.-Москва. - 2012. - С. 20
16. Моисеева, И.В., Мансур-Хассан С.Х. Функциональные показатели эндотелия в динамике физиологической беременности у женщин (по данным реактивной пробы плечевой артерии)//Аспирантский вестник Поволжья.-2015.- №3-4. - С. 78-82.
17. Газиева И.А., Г.Н. Чистякова Современный взгляд на проблему нарушения иммунологической регуляции плодово-материнских взаимодействий с ранних сроков беременности//Уральский мед. журнал – 2010. – № 3 (68). – С. 5–15.
18. Karthikeyan, V.J., Lip G.Y., Karthikeyan V.J. Endothelial damage/dysfunction and hypertension in pregnancy//Front. Biosci. (Elite Ed). – 2011 - №3. – P. 1100 – 1108
19. Speer P.D., Powers R.W., Frank M.P. Elevated asymmetric dimethylarginine concentrations precede clinical preeclampsia, but not pregnancies with small-for-gestational-age infants//Am J Obstet Gynecol. - 2008.- 198(1 ). – Р. 112-117.
20. Saleem Alkasiy K., Al-Habib M. F., Abdulshaheed N. A. Electron microscopic study of the effect of preeclampsia on the placental endothelial cells ultra structures during pregnancy//Al-Kindy Col Med J. – 2010. - 6 (1). Р. 39–44.
21. Применение протеомного анализа мочи в диагностике состояния новорожденных детей / Стародубцева Н.Л., Кононихин А.С., Бугрова А.Е. [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины .— 2015 .— №12 .— С. 166-169
22. Михаленко И.В., Михалев Е.В. Гуморальные показатели состояния системы сосудистого эндотелия и гемостаза у недоношенных новорожденных детей с гипоксическим поражением ЦНС//Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2014. - №2. - С. 61-65.
23. Lanir N., Aharon A., Brenner B. Haemostaticmachanisms in human placenta//Best Pract Res Clin Haematol. - 2010. – 16(2). – Р. 183—195.
24. Чистякова Г.Н., Ремизова И.И., Газиева И.А., Устьянцева Л.С. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы детей, родившихся от женщин с хронической артериальной гипертензией//Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2015. - 94(2). С. 8-12.