levitra bitcoin

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

Журналы

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
 

Ю.М. Шутов,  (Д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»)

О.А. Шумков,  (Д.м.н., профессор, в.н.с., НИИ клинической и экспериментальной лимфологии – филиал ФГБНУ « Федеральный исследовательский центр Институт цитологии и генетики Сибирского отделения Российской академии наук»)

Н.И. Севрюкова,  (Ассистент, ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет»)

Серия «Естественные и Технические науки» # 04 2018
Варикозная болезнь
    Ведущим в патогенезе трофической язвы является резкое снижение кровотока в микрососудах пораженной части тела, что приводит к ишемии, гипоксии и некрозу тканей. При посттромбофлебитическом синдроме и варикозном расширении вен эти изменения вызваны повышением (более чем на 30 мм рт. ст.) давления в венулах вследствие затруднения оттока крови, спазмом мелких артерий, раскрытием артериовенозных анастомозов, резким снижением кровотока в капиллярах.
    Разработан метод лечения трофических язв у больных с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии путем инъекционного субульцерозного применения аутоплазмы и регионарной лимфостимуляцией. Данный метод отличает малая затратность, и он может быть применим в лечебных учреждениях различного типа.
    Представлены результаты лечения хронических язв венозной этиологии. Лечебный эффект в первую очередь обусловлен воздействием активных компонентов тромбоцитов, содержащих ряд биоактивных факторов, которые стимулируют и регулируют основные звенья заживления ран и восстановлением функции регионарного лимфатического русла, что приводит к усилению регенеративных процессов в язве.
    Способ апробирован на 60-ти больных. Полученные результаты доказывают, что инъекционное субульцерозное применение аутоплазмы в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии в сочетании с регионарной лимфотропной терапией, позволяет достичь в короткие сроки стабильных положительных результатов, и уменьшает вероятность рецидива заболевания.

Ключевые слова: Варикозная болезнь, патогенез, трофическая язва, аутоплазма, хроническая венозной недостаточность, лимфотропная терапия.

 

ВВЕДЕНИЕ

Трофические язвы являются самым распространенным осложнением хронической венозной недостаточности нижних конечностей. В настоящее время считается, что венозные трофические язвы встречаются от 2% до 4-5% взрослого населения индустриально развитых стран [ 7,8]. Ежегодный прирост в популяции старше 45 лет составляет 3,5 случая на 1000 населения. После 65 лет частота венозных трофических язв возрастает в 3 и более раз, достигая 3-6%. По данным Европейского сообщества в ближайшие 10 лет количества больных с венозными язвами увеличится на 20%.. В общей структуре нарушений трофики кожи язвы венозной этиологии составляют 70-75%. [ 9,10 ]. Даже простая экстраполяция результатов международных эпидемиологических исследований показывает, что в Российской Федерации хроническая патология венозной системы нижних конечностей имеется у 35-38 миллионов россиян ,а венозные трофические язвы встречаются не менее чем у 2,5-3 млн человек [ 11,12 ].

Наиболее тяжелые флебогемодинамические условия складываются в нижней трети внутренней поверхности голени, где встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности поверхностных вен (вертикальный рефлюкс) и перфорантов из группы Коккета (горизонтальный рефлюкс).

В условиях венозного стаза и флебогипертензии имеющиеся на поверхности эндотелиальных клеток специфические адгезивные молекулы выборочно связываются с Т-лимфоцитами и макрофагами, которые замедляют движение и начинают «перекатываться» по поверхности эндотелия. Затем они прочно связываются со стенкой микрососудов за счет реакции интегринов лейкоцитов с иммуноглобулинами. Фиксированные таким образом лейкоциты становятся причиной обструкции капилляров, создавая условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов. В результате образуются многочисленные микротромбы, блокирующие капиллярный кровоток, что ведет к снижению перфузии тканей и развитию очагов некроза. В последующем дисфункция эндотелия микроциркуляторного русла сопровождается миграцией лейкоцитов в паравазальные ткани. Выделяющиеся из активированных лейкоцитов цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и фактор активации тромбоцитов, приводят к развитию хронического воспаления и вызывают некроз кожи.

 В результате экстравазации плазменных протеинов вокруг артериального и венозного колен капилляра образуются «муфты», основной составляющей которых служит фибрин. Это усугубляет метаболические нарушения. Возникает артериоло-венулярное (прекапиллярное) шунтирование, как фактор, обеспечивающий постоянство венозного возврата при повышении периферического сосудистого сопротивления. Открытие шунтов сопровождается гипотензией в артериальном и гипертензией в венозном коленах капилляра. Юкстакапиллярное шунтирование резко нарушает транспорт кислорода и питательных веществ. Длительное функционирование артериоловенулярных шунтов и увеличение объема шунтируемой артериальной крови приводит к запустению капилляров и редукции микроциркуляторного русла. При тяжелых формах хронической венозной недостаточности развиваются системные гемостазиологические нарушения (возрастает концентрация комплексов тромбин-антитромоина III, плазмин-антиплазмина, фибриногена и протромбина), которые обуславливают развитие синдрома гипервязкости крови и усиливают микроциркуляторный стаз.

Венозные трофические язвы в классическом варианте первоначально развиваются в местах локализации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, реже ее наружная или задняя поверхности. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пигментные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации. Гемосидерин, накапливающийся в коже, обладает антигенными свойствами и вызывает воспалительную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный «лаковый» вид.

В последующем в центре участка пораженной кожи возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает натек парафина. Это так называемая «белая атрофия» кожи, которая и служит предъязвенным состоянием.

По мере прогрессирования венозные трофические язвы меняют форму и увеличивают площадь за счет расширения границ одного язвенного дефекта или слияния нескольких язв. При длительном течении заболевания и отсутствии лечения венозные трофические язвы могут достигать гигантских размеров, охватывая всю окружность голени.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изредка геморрагический экссудат. Интенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв [ 3,6]

На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов с развитием вторичной лимфедемы [1, 2, 4].

Анализ исследований показывает, что среди этиологических факторов развития язв на посттромбофлебитическую болезнь приходится – 46,3%, варикозную – 16,7%, облитерирующий атеросклероз – 9,6%, эндартериит – 3,6%, диабетические ангиопатии и невропатии – 10,6%, заболевания и повреждения нервной системы – 6,0%, прочие причины – 7,2%.

Предложенные средства и методы лечения трофических язв не всегда эффективны в силу вышеназванных факторов, не учитываемых при назначении лечения, что и является причиной поиска более надежных методов и средств [5,13,14,16].

Цель исследования

Улучшения результатов лечения трофической язвы венозной этиологии.

Нами разработан способ местного лечения трофических язв венозной этиологии путем инъекционного субульцерозного введения обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и проведения регионарной лимфостимуляции [15].

Аутоплазму готовят ex tempore. У больного из вены забирают кровь в количестве 20,0 мл при площади трофической язвы более 16 см2 с добавлением 2 тыс. ед. гепарина, при площади язвы 16 см² и менее берут 15 мл крови и 1,5 тыс. ед. гепарина. Кровь центрифугируют при ускорении 250 g в течение 10 минут. Оседают только эритроциты, тромбоциты и лейкоциты остаются в аутоплазме. Надосадочную фазу (аутоплазму с клетками) отсасывают шприцем. Присутствие лейкоцитов обеспечивает усиление антимикробного воздействия аутоплазмы.

Аутоплазму вводят субульцерозно (под дно язвы), в мезотерапевтической инъекционной технике, отступя примерно 5 мм от края язвы наружу, за пределы фиброзного вала. Иглу шприца держат наклонно, проводят под дном язвы по направлению к центральной части язвы, куда и вводят аутоплазму.

Обогащенную тромбоцитами аутоплазму вводят пациенту в объеме 4-6 мл при площади трофической язвы 16 см² и менее, в объеме 8-10 мл при площади трофической язвы более 16 см².

Аутоплазму вводят из одного места, чтобы избежать травматизации окружающих тканей дополнительными инъекциями, что особенно важно при наличии у пациента сахарного диабета или тяжелой хронической венозной недостаточности.

С целью восстановления дренажной функции лимфатической системы, и, следовательно, уменьшения локального отека и улучшения тканевой проницаемости в пораженной конечности, пациенту вводят лимфостимулирующие препараты. Лимфостимуляция осуществляться, следующим образом: в первый межпальцевой промежуток стопы той конечности, где находится трофическая язва, сразу после субульцерозного введения обогащенной тромбоцитами плазмы подкожно вводят, 4 мл 2% раствора лидокаина и 60 ед. гиалуронидазы (Бородин Ю.И., Труфакин В.А., Любарский М.С., 2001г; Еворская А.А., 2002).

При использовании лимфостимулирующего эффекта, улучшении микроциркуляции, нормализации артериального и лимфовенозного кровообращения появляется достаточное количество фибриногена для активации обогащенных тромбоцитов плазмы. Это позволяет отказаться от использования для активации богатой тромбоцитами плазмы бычьего тромбина или искусственно синтезированных активаторов, как это делают в ряде аналогов при получении богатой тромбоцитами плазмы. Применяемая регионарная лимфостимулирующая терапия с ее лимфодренажным эффектом обеспечивает поступление обогащенной тромбоцитами аутоплазмы во все отделы язвы и ниже лежащие анатомические структуры. Это позволяет использовать данный метод при распространении процесса на мышцы, связки.

После субульцерозного введения аутоплазмы на язву накладывают повязку с 0,05% раствором хлоргексидина, которую меняют ежедневно в течение первых 4 дней. После второго и последующих введений аутоплазмы на трофическую язву накладывают мазевые повязки (например, с левомиколем или повиарголом), которые меняют ежедневно до окончания лечения.

Субульцерозное введение аутоплазимы создает высокую концентрацию тромбоцитов в патологическом очаге. Как показали цитологические исследования хорошие показатели эпителизации и репарации продолжается 4 дня. Аутоплазму и лимфостимулирующие препараты вводят пациенту один раз в 4 дня; на курс лечения указанные лечебные средства вводят 4-5 раз.

Материал и методы

Пациенты были распределены на 2 группы исследования: 1- контрольная группа (30 пациентов), 2 – основная группа (30 пациентов). Контрольную группу составили пациенты с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности с локализацией язв в области нижней трети голени или стопы, которые получали местное лечение путем аппликаций обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы на поверхность трофической язвы и инъекций вокруг язвы.

Средние размеры язвы были следующими: площадь - 16±2 см², глубина язвы до 0,8±0,3 см. Давность заболевания у пациентов колебалась от 1-го года до 8-ми лет. Средний возраст пациентов равнялся 68±3 годам.

Основную группу составили пациенты с трофическими язвами нижних конечностей на фоне хронической венозной недостаточности с локализацией язв в области нижней трети голени или стопы. Этих пациентов лечили путем инъекционного субульцерозного введения аутоплазмы и регионарной лимфостимуляции.

Средние размеры язвы были следующими: площадь - 20±4 см², глубина язвы до 0,8±0,3 см. Давность заболевания у пациентов колебалась от 2-х до 8-ми лет. Средний возраст составил 71±4 год.

Таким образом, группы пациентов были сопоставимы по учетным признакам.

О динамике регенераторного процесса судили по изменению площади раны. Измерение площади раны производили путем переноса наружных контуров язвы на прозрачную пленку с последующим подсчетом площади.

Скорость уменьшения площади трофической язвы вычислялась по формуле V=(S1-S2)/(S1·T)·100% (Мизуров Н.А., 1998), где V-скорость уменьшения площади раны, S1-площадь трофической язвы до лечения, S2-площадь трофической язвы после лечения, Т-время лечения в сутках.

Осуществлялось цитологическое исследование мазков-отпечатков ран. Отпечатки с раневой поверхности при поступлении пациента в стационар, на 7-е, 14-е и 21-е сутки лечения снимались по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова («Цитология раневого отделяемого, как показатель процесса заживления раны», 1942 г.). Мазки-отпечатки раневой поверхности окрашивали гематоксилин –эозином и азур II-эозином, изучали на световом микроскопе «Leitz» при увеличении до 1200 раз.

Импедансометрия является способом оценки количества внеклеточной жидкости в биологических тканях. Исследование проводилось по методике, разработанной в НИИ клинической и экспериментальной лимфологии с использованием устройства для измерения активной составляющей электропроводности биологических тканей и жидкостей при помощи четырехэлектродной контактной площадки (патент РФ № 2181256, от 20.04.2002 «Способ низкочастотной импедансометрии в диагностике нарушений лимфатической системы конечностей»).

Для оценки эффективности лечения в группах проводили сравнительный анализ динамики заживления язв, скорости эпителизации, показателей цитологического исследования ран, данных импедансометрии нижних конечностей.

Обсуждение и результаты исследования

В основной группе пациентов с венозными трофическими язвами по данным импедансометрии суммарное тканевое сопротивление на уровне верхней трети голени составило в среднем 53,1±1,9 Ома (аналогичный показатель в контрольной группе был на 7,3% меньше), на уровне средней трети голени – 56,2±2,4 Ом (аналогичный показатель в контрольной группе был на 9,2% меньше), нижней трети голени – 46,5±2,8 Ом (аналогичный показатель в контрольной группе был на 17,8% меньше).

На уровне нижней трети голени величина импеданса у пациентов основной группы статистически достоверно отличалась от таковой в контрольной группе (p<0,05).

Импедансометрия дает возможность проследить улучшение лимфовенозного тока, уменьшение отека по всей конечности у пациентов основной группы, что показывает эффективность лимфостимулирующего эффекта.

Таким образом, проведенное исследование суммарного тканевого сопротивления мягких тканей нижних конечностей у пациентов с трофическими язвами установило, что при использовании предлагаемого способа лечения (основная группа) уменьшение количества межтканевой жидкости и восстановление микроциркуляции в регионе нижних конечностей более выражено, чем в контрольной группе.

У всех пациентов оценивали сроки исчезновения перифокального отека, сроки некролиза, появления в ране грануляционной ткани, появления признаков краевой и очаговой эпителизации, сроки полного заживления язв.

Ликвидация перифокального отека в основной группе на фоне субульцерозного введения аутоплазмы происходила на 1,2±0,2 сутки, в контрольной группе на 2,4±0,5 сутки. В основной группе некролиз наступал на 3,4±0,4 сутки, в контрольной группе - на 5,7±0,8 сутки. Появление грануляционной ткани в язвах приходилось на 5,6±0,9 сутки в основной группе, на 8,2±1,1 в контрольной группе пациентов.

Признаки краевой и очаговой эпителизации появлялись на 7,3±1,2 сутки в основной группе и на 11,5±1,3 сутки в контрольной группе. Полное заживление язв наступало на 26,2±3,4 сутки в основной группе и на 32,4±4,1 сутки в контрольной группе.

При исследовании мазков-отпечатков ран производилась оценка следующих цитологических параметров: клеточного состава, состояния межклеточного вещества, наличия либо отсутствия микрофлоры. При поступлении показатели мазков-отпечатков у пациентов сравниваемых групп были практически одинаковыми и значимо не различались.

На 7-е сутки от начала лечения появлялись различия в показателях мазков-отпечатков язв. Цитограмм некротического типа в основной группе не было зафиксировано, в контрольной группе они были у 12-ти пациентов (40%). Дегенеративно-воспалительные и воспалительные цитограммы в основной группе отмечались у 8-ми пациентов (6,6%), в контрольной группе они были у 18-ти пациентов (60%). Разница составила 53,4%. Цитограммы воспалительно-регенеративного типа в основной группе наблюдались у 22-х пациентов (73,6%), в контрольной группе данных цитограмм не было.

В обеих группах пациентов не было зафиксировано цитограмм регенераторного типа на 7-е сутки.

На 14-е сутки дегенеративно-воспалительных цитограмм в основной группе не было, в контрольной группе они были у 7-ми пациентов (23,4%). Цитограмма воспалительного типа в основной группе была у 1 пациента (3,4%),в контрольной группе они были у 15 пациентов (50%). Цитограммы воспалительно-регенеративного типа в основной группе были у 18 пациентов (60%), цитограммы регенераторного типа - у 11 пациентов (36,6%). В контрольной группе цитограммы воспалительно-регенеративного типа на 14-е сутки наблюдалась у 8-х пациентов (26,6%), цитограмм регенераторного типа не наблюдалось.

На 21 день лечения в основной группе были получены цитограммы регенераторного типа у 27 пациентов (90%), цитограммы воспалительно-регенеративного типа - у 3-х (10%) пациентов. Других типов цитограмм в данной группе зарегистрировано не было. В контрольной группе были зарегистрированы цитограммы воспалительно-регенеративного типа у 23-х пациентов (76,6%), регенераторного типа у 7-х пациентов (23,4%). Отличие в относительной доле цитограмм воспалительно-регенеративного типа в исследуемых группах составило 66,6%, за счет большого количества цитограмм данного типа у пациентов в контрольной группе. Различие в относительной доле цитограмм регенеративного типа в исследуемых группах составило 66,6% - за счет большого количества цитограмм данного типа у пациентов основной группы.

 Скорость уменьшения площади венозной трофической язвы в основной группе в среднем составила 6,64±0,12% в сутки, в контрольной группе - 4,7±0,5%. Так, скорость уменьшения площади язвы в первые 7 дней была минимальной в обеих группах и составила в среднем 3,1±0,11% в основной группе и 2,9±0,2% в контрольной группе. С 7-х по 14-е сутки лечения скорость уменьшения размеров язвы составила 8,2±1,8% в сутки в основной группе и 5,8±1,2% в контрольной группе. Скорость уменьшения язвы с 14-х по 21-е сутки составила 5,6±0,9% в сутки в основной группе и 4,1±1,1% в контрольной группе. Скорость уменьшения трофической язвы с 21-х по 30-е сутки лечения была максимальной – 9,66±1,0% в сутки в основной группе и 6,3±2,5% в сутки в контрольной группе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. Применение в качестве средства патогенетической терапии –субульцерозного введения аутоплазмы и регионарной лимфостимуляции в комплексном лечении венозных трофических язв, оправдано, позволяет сократить процессы репарации на 5 — 8 суток и ускорить заживление трофического дефекта кожи на 36,4%.
  2. Использование предложенного способа регионарной лимфостимуляции с инъекционным субульцерозном введении аутоплазмы по данным инпедансометрии приводит к достоверному улучшению микроциркуляции в зоне дефекта в 1,6 раза. При стандартном лечении интегральный показатель состояния микроциркуляторного русла практически не изменяется.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Богдан В.Г., Зафранская М.М. Оценка стимулирующего влияния обогащенной тромбоцитами плазмы в экспериментальной модели культур фибробластов пациентов с трофическими язвами венозной этиологии больших размеров // Медицинские новости.-2014.-№9.-С.87-89.
2. Бородин Ю.И.,Труфакин В.А., Любарский М.С. Очерки по поликлинической лимфологии. Под редакцией Ю.И. Бородина –Новосибирск. Изд-во СО РАМН, 2001. Стр.192.
3. Богданец Л.И Принцип влажного заживления — основа местного лечения венозных язв Текст. / [и др.] // Тр. V конф. ассоциации флебологов России. — М., 2004. — С. 158.
4. Еворская А.А. Нарушение регионарного крово- и лимфотока у больных с лимфодемой нижних конечностей и их коррекция : автореферат диссертации к.м.н./ Еворская А.А. –Новосибирск,2002-18с.
5. Зинин В.Ю., Кожевников А.М., Зотов В.А. Использование богатой тромбоцитами плазмы в лечении больных с венозными трофическими язвами. Новосибирский государственный медицинский университет. Материалы III хирургического конгресса "Научные исследования в реализации программы Здоровье населения России". М, 21-24 февраля 2008; -С.265-266.
6. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остаопластики и обогощенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России.-2008, 3(49).-С.63-67.
7. Мельцова А.Ж. Применение дермальных фибробластов в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии Текст. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. — 2007. Т. 166, № 1. - С. 72-77.
8. Мизуров Н.А. Применение внутриартериальной и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных с диабетическими поражениями нижних конечностей, осложненных гнойно-некротическими поражениями. дисс. к.м.н.. Саранск, 1998 г.
9. Поляпцев А.А.123. Опыт лечения больных с хронической венозной недостаточностью в стадии декомпенсации Текст. [и др.] // Третья конф. ассоциации флебологов России: материалы. — Ростов п/Д., 2001. С. 103-104.
10.Просянникова Н.В., Липова Е.В., Покровский К.А.,Тарасенко Г.Н.Современные методы лечения длительно незаживающих ран кожи.// Российский журнал кожных и венерических болезней.-2012.- №6.- С. 47-50
11. Рогозин В. В. Лечение трофических язв при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей в отделении поликлинической хирургии Текст. / В. В. Рогозин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 3 (прил.). - С. 137.
12. Савельев, В. С. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность Текст. / В.С. Савельев, А. И. Кириенко, В. Ю Богачев // Флеболимфология. -2000. -№ 11. - С. 5-10.
13. Суковатых, Б.С, Орлова, А.Ю., Артюшкова, А.Б. Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами и препарата «Миелонид» на течение острой и хронической ишемии нижних конечностей. // Новости хирургии-2012г.-Т.20. №2- С. 41-48.
14. Толстов, Д.А. Стимуляция репаративных процессов в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей.// Военная медицина.-2012.-№2.-С.34-38.
15. Шутов Ю.М., Шумков О.А., Севрюкова Н.И. «Возможности лимфотропной терапии и аутоплазмы при трофических язвах венозной этиологии» (электронный журнал «Медицина и образование в Сибири». 2014. № 2. С.-69).
16. Юрченко М.Ю, Шумский А.В. Хирургическое лечение пародонтита с применением обогащенной тромбоцитами плазмы // Клиническая стоматология.-2003.-№2.-С. 46-48


©  Ю.М. Шутов, О.А. Шумков, Н.И. Севрюкова, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP
viagra bitcoin buy

������ ����������� Rambler's Top100 �������@Mail.ru