VIP Studio ИНФО Показатели вегетативного тонуса в острый период ишемического инсульта
levitra bitcoin

+7(495) 725-8986  г. Москва

Журналы

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Серия


    Серия "Гуманитарные
    науки"

  • Серия


    Серия
    "Экономика
    и Право"

  • Серия


    Серия
    "Естественные и
    Технические науки"

  • Серия


    Серия
    "Познание"

  • Журнал


    Журнал
    "Минеральные
    ресурсы России"

  • Журнал


    Журнал
    "Геология
    Нефти и Газа"

  • Журнал


    Журнал
    "Маркшейдерия и
    Недропользование"

  • Журнал


    Журнал
    "Земля Сибирь"

К.Е. Колокольцев,  (Врач невролог Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения городская больница № 4 г. Барнаула, Алтайский край)

А.В. Тимошников,  (Врач невролог зав. первичным сосудистым отделением КГБУЗ ГКБ№11 г. Барнаул)

Н.В. Назаренко,  (Д.мед.н., профессор, вед. научн. сотрудник отд. нейрохирургии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна»)

Серия «Естественные и Технические науки» # 07 2018
Ишемический инсульт
    Изучена динамика показателей отражающих состояние вегетативной нервной системы у 36 больных с ишемическим инсультом в острый период. Сравнительная оценка состояния преобладающего вегетативного тонуса проводилась на основе вегетативного индекса Кердо и вегетативного показателя кровообращения. Реакция дезадаптации организма прогрессирует по мере утяжеления состояния. Выраженность вегетативного показателя кровообращения соответствует тяжести заболевания.

Ключевые слова: Ишемический инсульт, регуляция вегетативной нервной системы.

 

Oстрые нарушения мозгового кровообращения являются одним из ведущих факторов заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ESO опубликованным в октябре 2015 года, ежегодно во всем мире переносят инсульт 15 млн человек, что делает его второй ведущей причиной смерти у лиц старше 60 лет. К 2030 году ожидается, что 72 млн человек в возрасте старше 65 лет (19% от общей численности населения) пострадают от инсульта. Высокая летальность и большая степень инвалидизации при инсульте требуют постоянного уточнения критериев благоприятного и летального исходов. Эти критерии чаще многогранны, кроме клинического наблюдения включают в себя дорогостоящие методы нейровизуализации, лабораторной и нейрофункциональной диагностики.

Многочисленные исследования подтверждают нарушение вегетативного тонуса в острый период ишемического инсульта  при исследовании гормонального статуса, вариабельности сердечного ритма , вызванного вегетативного кожного потенциала. Перенапряжение (гиперергическая реакция адаптации) вегетативной системы, характерное для неблагоприятного исхода инсульта, выявляется преимущественно в первую неделю заболевания.

Второй пик летальности приходится на третью неделю заболевания и характеризуется истощением адаптационных механизмов. Благоприятный исход характеризуется плавной нормализацией показателей вегетативной функции в первые 3 недели, причем тяжелое течение инсульта вызывает снижение адаптационных механизмов к третьей неделе заболевания.

    Цель: изучить состояние  вегетативной нервной системы  в острый период ишемического инсульта с помощью вегетативного индекса Кердо и вегетативного показателя кровообращения.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ группы больных с ишемическим инсуль­том в количестве 36 человек. Больных с благоприятным исходом было 15, летальный исход наблюдался в 21 случае.

    Критериями включения больных в исследование являлись: госпитализа­ция в первые 24 часа от начала заболевания; клинически установленный диа­гноз ишемического инсульта, подтвержденный дополнительными методами исследования (нейровизуализация, ультразвуковое исследование сосудов го­ловного мозга, анализ спинномозговой жидкости).

    Критериями исключения являлись: геморрагический инсульт, подтвер­жденный нейровизуализацией и исследованием спинномозговой жидкости; ишемический инсульт давностью более 24 часов от начала заболевания; тя­желые соматические заболевания в стадии декомпенсации; онкозаболевания с метастазами в го­ловной мозг.

Все больные находились на стационарном лечении в НСО КГБУЗ ГБ № 11 г.Барнаула. Госпитализация осуществлялась по экстренным показаниям , в первые 24 часа от начала заболевания. Измерение систолического и диастолического АД, ЧСС проводилось на догоспитальном этапе,  при поступлении в приемный покой, в первые сутки нахождения в стационаре, 3, 7 сутки, при выписке либо последнее зафиксированное. Первая помощь и лечение оказывалось по действующим стандартам и порядкам.

Определение преобладающего тонуса вегетативной нервной системы проводили с помощью вегетативного индекса, предложенного Кердо.

ИК = (1 – ДАД/ЧСС)·100,

где ИК – индекс Кердо; ДАД – диастолическое артериальное давление; ЧСС – частота сердечных сокращений.

При полном вегетативном равновесии (эйтонии) в сердечно-сосудистой системе  ИК=0. Положительные значения означают сдвиг вегетативного тонуса в сторону симпатического преобладания, отрицательные – в сторону парасимпатического.

Одновременно определялся вегетативный показатель кро­вообращения (ВПК), который рассчитывался по следующей формуле:

ВПК = k · (ЧСС / 60 мин.-1)2 · ПАД / САД,

где ВПК – вегетативный показатель кровообращения; k – размерный эмпирический коэффициент, равный 2 с2 (где 2 – поправочный коэффициент, умноженный на 1 секунду в квадрате); ПАД – пульсовое артериальное давление, мм рт. ст.; САД – систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ЧСС – частота сердечных сокращений в минуту. Характеристика преобладающего вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы на основе определенной величины ВПК выглядит следующим образом: резко выраженная симпатикотония, выше 2,0 условных единиц (у.е.); выраженная симпатикотония – 1,56 – 2,0; умеренно выраженная симпатикотония – 1,30 – 1,55; легко выраженная  - 1,06 – 1,29; эйтония – 0,95 – 1,05; легковыраженная ваготония – 0,94 – 0,80; умеренно выраженная ваготония – 0,79 – 0,65; резко выраженная ваготония – 0,49 (у.е.) и ниже.

Оценка достоверности различий проводилась с использованием непараметрических критериев. Так, оценка между группами осуществлялась с помощью расчета критерия Манна – Уитни. Для оценки различий в группах пациентов при поступлении и в различные сроки госпитализации использован критерий Вилкоксона. При р < 0,05* различия считались достоверными.

Группа больных с летальным исходом состояла из 21 человека, среди них было  12 мужчин (57,1%) и 9 женщин (42,9%), средний возраст 71,2±2,2 год. Неврологический дефицит при поступлении по шкале NIHSS составил 17,6±1,4 балла, что соответствует тяжелой степени тяжести. Средняя длительность пребывания в стационаре составила  5,1±1,0 день.

Таблица 1.


Догоспитальный   этап


Приемный покой


1-е сутки


3-е сутки


Исход

САД

171,9±7,0

163,1±6,5

143,5±5,1

128,5±4,2

125,7±5,9

ДАД

95,2±2,0

90,5±3,9

82,8±3,0

72,9±2,6

74,3±2,8

ЧСС

79,7±3,3

76,0±2,3

81,2±2,7

84,8±4,0

90,5±4,7

ВПК

1,56±0,14

1,44±0,09

1,55±0,11

1,78±0,16

1,88±0,18

ИК

-23,9±6,2

-20,2±5,3

-3,5±4,5

10,1±5,2

12,6±6,0

 

На данном примере вегетативный ИК на догоспитальном этапе, в приемном покое демонстрирует преобладание парасимпатикотонии, которая в динамике уменьшается к первым суткам нахождения в стационаре. В дальнейшем ИК показывает переход к симпатикотонии, которая увеличивается к моменту летального исхода. Данные ВПК полученные на догоспитальном этапе, в приемном покое и в первые сутки нахождения в стационаре показывают умеренно выраженную симпатикотонию, которая в дальнейшем увеличивается до выраженной, вплоть до летального исхода.

Группа больных с благоприятным исходом в количестве 15 человек, состояла  из 6 (40 %) мужчин и 9 (60 %) женщин, средний возраст больных составил 72,3±2,0 года. Неврологический дефицит при поступлении по шкале NIHSS 8,9±1,6 балла, что соответствует средней степени тяжести. Средний койко-день составил 15,2±0,5.

Таблица 2.


Догоспитальный этап


Приемный покой


1-е сутки


3-е сутки


7-сутки


Исход

САД

163,0±9,3

164,7±7,8

137,0±4,0

138,7±6,4

132,9±5,8

126,3±4,6

ДАД

92,0±4,4

99,3±3,8

82,3±3,2

78,7±2,4

79,6±2,6

79,3±2,2

ЧСС

72,1±4,2

72,3±4,5

72,1±2,3

74,5±1,7

72,8±1,5

73,8±1,6

ВПК

1,32±0,19

1,22±0,21

1,17±0,11*

1,34±0,10*

1,17±0,08

1,13±0,08*

ИК

-34,0±10,2

-42,8±9,6

-15,4±5,3

-5,9±3,3

-10,6±5,3

-8,1±3,5

 

Вегетативный ИК демонстрирует преобладание ваготонии, убывающей к 3 суткам нахождения в стационаре до минимальных значений, а в дальнейшем вновь увеличивающаяся.

ВПК на догоспитальном этапе определяется как умеренно выраженная симпатикотония, которая уменьшается в первые сутки нахождения в стационаре. На 3 сутки отмечается повышение ВПК до умеренно выраженной симпатикотонии. В дальнейшем, вплоть до выписки из стационара сохраняется легко выраженная симпатикотония.

Результаты и обсуждение

Группы больных сопоставимы по возрасту и полу. Достоверно более выражен неврологический дефицит при поступлении у больных  в группе с летальным исходом.

Использование вегетативного  индекса  Кердо для выявления преобладающего тонуса вегетативной нервной системы у больных с неотложными состояниями при проведении интенсивной терапии и у больных в острейшем периоде ОНМК трактуется неоднозначно. По одним данным при стрессе отрицательное значение свидетельствует о функциональном истощении симпато-адреналовой системы при норме: +5…+7 у.е [5, с.32]. По другим переход от симпатикотонии к преобладанию парасимпатического тонуса (отрицательное значение индекса Кердо в диапазоне от –20 до –10 у.е.) в острейшем периоде инсульта отражает начало процессов долговременной адаптации и является предиктором благоприятного исхода [9]. В нашем исследовании  полученные данные  при изучении вегетативного ИК  у больных в группе с летальным исходом выглядит следующим образом:  на догоспитальном этапе -23,9±6,2 у.е , в приемном покое -20,2±5,3 демонстрирует преобладание парасимпатикотонии, которая в динамике уменьшается к первым суткам нахождения в стационаре  -3,5±4,5. В дальнейшем ИК показывает переход к симпатикотонии, которая увеличивается к моменту летального исхода до 12,6±6,0 у.е. Данные полученные при изучении вегетативного ИК  у больных в группе с благоприятным исходом представлены следующим образом: -34,0±10,2 у.е на догоспитальном этапе, -42,8±9,6 при поступлении в стационар , увеличивается к 3 суткам нахождения в стационаре до -5,9±3,3 и  -8,1±3,5 при выписке из стационара. Интересно, что автор предложенного вегетативного индекса в  статье, опубликованной в 1966 г., I. Kérdö отмечает, что по статистическим данным более низкие значения диастолического давления и более учащенный пульс характерны для более молодого возраста, а более высокое диастолическое давление и пониженная частота пульса свойственны для лиц более пожилого возраста. Поэтому данный вегетативный индекс при определенных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, когда пульс и диастолическое давление существенно модифицированы, использоваться не может[13].

Сравнительное исследование ВПК у больных с летальным исходом показало, что на до госпитальном этапе и при поступлении данные   ВПК достоверно не различаются. Начиная с 1 суток нахождения в стационаре   в группе больных с неблагоприятным исходом ВПК достоверно выше, чем в группе больных с благоприятным исходом. Это различие сохраняется до последнего зафиксированного значения. При благоприятном исходе ВПК на 3 сутки повышается, по времени совпадает с максимальными проявлениями отека головного мозга. К 7 суткам нахождения в стационаре ВПК соответствует легко выраженной симпатикотонии и сохраняется на этой отметке, вплоть до выписки из стационара.

В ряде исследований активность стресс-реализующих систем изучалась на основе ВСР [1,3,10,12], изменений гормонального статуса пациента [2,6,7, 8,11] (АКТГ, кортизол, ренин, тиреоидные гормоны), а так же с помощью вызванного вегетативного кожного потенциала [4]. Полученные данные свидетельствуют о том, что максимальные изменения изучаемых параметров, свидетельствующие о  перенапряжении вегетативной и эндокринной систем, происходят в первые 7 дней от начала мозговой катастрофы. Данный промежуток времени характерен для развития максимально выраженного отека головного мозга и явлений вторичных ишемических поражений мозга. Истощение адаптационно-компенсаторных механизмов, обусловливающее второй пик летальности (на фоне гнойно-септических и тромбо филических осложнений), приходится на 19–22-е сутки. Таким образом, отклонения, возникающие в вегетативной нервной системе, могут быть наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия пациента.

ВЫВОДЫ

При летальном  исходе инсульта ВПК вначале заболевания указывает на умеренно выраженную симпатикотонию, которая увеличивается по мере приближения летального исхода. При благоприятном течении инсульта максимальные значения ВПК фиксируются к 3 суткам нахождения в стационаре, а в дальнейшем выраженность симпатикотонии уменьшается. Данная динамика согласуется с патофизиологическими изменениями, подтвержденными с помощью ВСР, гормонального статуса, нейрофизиологических и  нейровизуализационных методик.

Исследование показателей вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с помощью индекса Кердо у больных с ишемическим инсультом продемонстрировало, что индекс Кердо  учитывающий соотношение ЧСС и диастолического АД,  не информативен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.Балунов, О. А. Прогностические критерии исходов геморрагических и ишемических инсультов в остром периоде: пособие для врачей / О. А. Балунов, Н. Ю. Сафонова. – СПб., 2010. – 19 с.
2.Долгов, А. М. Клиническое значение основных типов реакций стресс-реализующих систем организма при ишемическом инсульте / А. М. Долгов, А. Ю. Рябченко // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2013. – № 1. Малахов, В. А. Стресс-реакция иммунонейроэндокринной системы в условиях острой церебральной ишемии / В. А. Малахов, В. О. Монастырский // Международный неврологический журнал. – 2011. – № 3. – С. 90–94. – С. 49–53
3.Кадыков, А. В. Значение показателей вариабельности ритма сердца при цереброваскулярной патологии и других заболеваниях нервной системы / А. В. Кадыков // Клиническая неврология. – 2007. – № 4. – С. 37–42.
4.Коломенцев, С. В. Клинико-нейрофизиологическая оценка вегетативной дисфункции при ишемическом инсульте : автореф. дис. ... канд. мед. наук / С. В. Коломенцев. – СПб., 2013 – 20 с.
5. Корячкин, В. А. Клинические, функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии / В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, В. И. Чуфанов. – СПб. : Мед. изд-во, 2004. – 304 с
6. Нефедьева, Д.Л. Гормональные предикторы течения и исхода ишемического инсульта / Д.Л. Нефедьева, Г. Р. Вагапова, Д. Р. Хасанова // Казанский медицинский журнал – 2011. – Т. 92, № 4. – С. 544–549.
7.Платонова, И. А. Роль стресс-реализирующей нейроиммуноэндокринной системы в патогенезе ишемического инсульта : автореф. дис. … канд. мед. наук / И. А. Платонова. – М., 2004. – 32 с.
8.Скворцова, В. И. Влияние гормонов стресс-реализующей системы на течение острого периода ишемического инсульта / В. И. Скворцова, И. А. Платонова, И. В. Островцев [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2000. – № 4. – С. 22–27
9. Сычёва, М. А. Особенности адаптационно-компенсаторных механизмов системной гемодинамики в острейшем периоде инсульта / М. А. Сычёва. – СПб., 2007. – 133 с.
10.Татаренко, С. А. Состояние вегетативной регуляции ритма сердца у пациентов в резидуальном периоде перенесенного инсульта / С. А. Татаренко // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. – 2014. – № 8. – С. 213–214.
11.Barber, M. Elevated troponin levels are associated with sympathoadrenal activation in acute ischemic stroke / M. Barber, J. J. Morton, P. W. Macfarlane // Cerebrovasc Dis. – 2007. – Vol. 23. – P. 260–266.
12.Bilchick, K. C. Heart rate variability / K. C. Bilchick, R. D. Berger // Journal of Cardiovascular Electrophysiology. – 2006. – Vol. 17. – P. 691–694.
13.Kérdö, I. Ein aus Daten der Blutzirkulation kalkulierter Index zur Beurteilung der vegetativen Tonuslage / I. Kérdö // Acta neurovegetativa. – 1966. – Bd. 29, № 2. – S. 250–268.


©  К.Е. Колокольцев, А.В. Тимошников, Н.В. Назаренко, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

SCROLL TO TOP
viagra bitcoin buy

������ ����������� �������@Mail.ru