viagra super force

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

Выпуски журналов

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал

О.Г. Уланкина,  (К.м.н., научный сотрудник, , ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России)

С.Э. Саркисов,  (Д.м.н. профессор, рук. инновационного отделения малоинвазивных технологий)

И.О. Мамиконян,  (Мл. научный сотрудник, , ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России)

М.И. Купрашвили,  (К.м.н., научный сотрудник, , ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России)

О.В. Мананникова,  (К.м.н, ст. научный сотрудник, ФГБУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова» Минздрава России)

Серия «Естественные и Технические науки» # ФЕВРАЛЬ  2017

Рецидивирующая гиперплазия
Цель исследования. Оптимизация лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) и изучение отдаленных результатов гистерорезектоскопической деструкции эндометрия.
Материал и методы. Проведено обследование и лечение 300 пациенток с рецидивирующим ГПЭ современными методами диагностики и лечения.
Результаты. Процессов регенерации не наблюдалось при железисто-фиброзных, фиброзных полипах эндометрия. Рост эндометрия после аблации, был отмечен при железисто-кистозной и железистой гиперплазии. Критерий эффективности - радикальность удаления патологически измененных тканей и отсутствие рецидивов. К 6 месяцу после операции аменорея была выявлена у 277 больных (92,3%), у 15 (5%) пациенток отмечена гипоменорея. Ациклические кровяные выделения констатированы у 8 (2,6%) исследуемых.
Заключение. Гистерорезектоскопические технологии позволяют разрушать базальный слой эндометрия под контролем зрения, одновременно определяя эффективность и безопасность лечения. Это органосохраняющие операции, обеспечивающие быстрое выздоровление больных, отсутствие риска развития осложнений, связанных с длительным наркозом.

Ключевые слова: Рецидивирующая гиперплазия, полипы эндометрия, гистероскопия с биопсией, гистероскопичекая абляция эндометрия, агонисты гонадотропин-рилизинг гормона.

 

Введение

ГПЭ занимают значительное место в структуре гинекологической заболеваемости и характеризуются высокой частотой рецидивирования [1, 2]. ГПЭ развиваются вследствие пролиферативных изменений желез и стромы эндометрия и обусловлены избыточной и продолжительной эстрогенной стимуляцией. Патологические маточные кровотечения при гиперпластических процессах эндометрия – распространенная гинекологическая патология, частота которой существенно увеличивается к периоду возрастных гормональных перестроек в перименопаузе.

Раннее выявление больных с данной патологией играет важную роль в профилактике рака эндометрия, которому гиперпластический процесс может предшествовать или служить фоном для его развития [3, 4, 5]. Лечение предраковых состояний эндометрия является одним из важных мероприятий в профилактике злокачественных процессов слизистой оболочки матки. При этом следует учитывать, что риск перехода ГПЭ в рак возрастает у женщин, страдающих ожирением и сахарным диабетом.

Согласно гистологической классификации ВОЗ (1997), гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) подразделяют на следующие основные типы: гиперплазия (железистая, железисто-кистозная); полипы (железистые, фиброзно-железистые, аденоматозные); атипическая гиперплазия. Атипическая гиперплазия эндометрия и рецидивирующее течение ГПЭ рассматриваются в литературе, как предраковое состояние, частота перехода которых в рак эндометрия, колеблется от 1,5 до 57% [6]. Вследствие этого большое значение в профилактике злокачественной трансформации эндометрия отводится своевременной диагностике и терапии гиперпластических процессов слизистой оболочки тела матки. В пременопаузе цель лечения заключается не только в прекращении кровотечений, но и нормализации состояния эндометрия.

Работами многих исследователей доказан высокий процент неэффективности гормональной терапии при лечении больных рецидивирующей ГПЭ несмотря на расширение арсенала применяемых препаратов и разработку рациональных лечебных схем. Частота рецидивов после гормонального лечения полипов эндометрия составляет 25,9 - 37%, при рецидивирующей гиперплазии – от 2,5 до 37% [4, 7, 8, 9]. Это связано с морфологической неоднородностью пролиферации эндометрия. Лечение эффективно при гиперплазированном эндометрии и умеренном фиброзировании стромы. Если же гиперплазированная слизистая оболочка состоит из нефункционирующей эндометриальной ткани, при выраженном фиброзировании стромы, то гормонотерапия малоэффективна [10]. Это подтверждает необходимость раннего назначения гормональной терапии при диагностировании гиперпластических процессов эндометрия.

На сегодняшний день существует несколько способов необратимого разрушения эндометрия: криодеструкция, лазерная и электродеструкция [11, 12]. Сущность метода заключается в удалении базального слоя эндометрия и поверхностной части миометрия с целью достижения аменореи. Большинство исследователей считают успешной, проведённую аблацию, если в результате наступает гипо- или аменорея. По данным разных авторов, проведение электрохирургической деструкции эндометрия эффективно в 60 – 98% случаев [13, 14, 15].

Материал и методы

Нами проведено обследование и лечение 300 пациенток позднего репродуктивного и пременопаузального периода с рецидивирующей гиперплазией и полипами эндометрия. Пациентки предъявляли жалобы на обильные длительные (74%) и болезненные менструации (19%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (31%), ациклические кровяные выделения из половых путей (18%), а у 19% из них отмечались боли в нижних отделах живота и пояснице, не связанные с фазой цикла. У каждой четвертой пациентки имелось сочетанное поражение разными видами пролиферативных заболеваний матки: ГПЭ у обследованных больных сочеталась с миомой матки (24,1%), аденомиозом (26,5%), хроническим эндометритом (22%), воспалением придатков (29,1%). Более чем у половины женщин (61%) в прошлом диагностировали и лечили эрозию шейки матки.

При ультразвуковой диагностике гиперпластических процессов эндометрия, полученные нами данные, аналогичны результатам ряда исследователей [16], считающих, что ведущим эхографическим признаком, позволяющим диагностировать ГПЭ, служит увеличение переднезаднего размера М-эха по сравнению с нормативными для данной возрастной категории больных.

Длительность заболевания (на основании жалоб на нарушение менструального цикла) составляла от 3 мес. до 8 лет. Динамику патологического процесса эндометрия отражали предыдущие диагностические выскабливания, число их достигало 6, составляя в среднем 2,2±1,1. У большинства женщин с момента первого гистологически подтверждённого выявления гиперплазии и полипов эндометрия прошло более 2 лет. В целях коррекции менструальной функции и воздействия на ГПЭ 56% больных ранее получали различные гормональные препараты (норколут, дюфастон, регулон и др). Число курсов гормональной терапии варьировало от 1 до 3. По данным гистероскопии полипы были обнаружены у 130 больных (43,3%), чаще всего они локализовались в области трубных углов и дна матки. У 170 пациенток (56,7%) при гистероскопии была установлена диффузная и очаговая гиперплазия эндометрия.

Патоморфологическое исследование соскобов эндометрия и эндоцервикса являлось обязательным, так как тактика лечения исследуемых больных определялась его результатами. Гистологическое исследование принималось за 100% верификацию диагноза ГПЭ и других патологических процессов эндометрия и миометрия.

Гистологическое исследование соскобов эндометрия продемонстрировало следующее:

  • железисто-фиброзные полипы эндометрия (23,7%) на фоне пролиферации (65,9%) или атрофии (34,1%) слизистой оболочки тела матки;
  • железисто-кистозная гиперплазия эндометрия выявлялась в 26,9% случаев, железистая гиперплазия – в 28,6%;
  • железистые полипы эндометрия в 12,1% чаще на фоне железисто-кистозной гиперплазии;
  • аденоматозные полипы эндометрия (0,9 %) на фоне пролиферации или эндометрия фазы начала секреции;
  • эндометрий в стадии пролиферации (5,3%), в стадии секреции (2,5%), у пациенток с оставшейся «ножкой» полипа, после попытки удаления его микрохирургическими инструментами при диагностической гистероскопии.

Диагностическая значимость положительных результатов гистероскопии при полипах эндометрия независимо от морфотипа патологического образования составила 88,1% при очаговом гиперпластическом процессе эндометрия и 84,5% при диффузном.

Пациенткам с впервые выявленной гиперплазией эндометрия назначалась гормональная терапия агонистами ГнРГ или гестагенами не менее чем на 6 месяцев с динамическим ультразвуковым контролем вовремя и после окончания лечения. Преимуществом назначения АГнРГ является возможность осуществлять эффективную терапию сочетанных пролиферативных заболеваний матки.

У пациенток с сохраненной менструальной функцией значительная толщина эндометрия затрудняет проведение гистерорезекции, увеличивая длительность оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю и интравазацию. Таким больным необходимо проведение предоперационной подготовки. Гормональная предоперационная супрессия эндометрия, проводилась в течение 2-3 месяцев. Конечным звеном терапевтического эффекта агонистов ГнРГ является блокада гонадотропной функции гипофиза, подавление выработки половых стероидов со снижением их до постменопаузальных значений, угнетение пролиферации клеток в эпителиальных и стромальных клетках органов-мишеней, а также активация процессов апоптоза. В связи с чем, наступает медикаментозная аменорея, позволяющая эффективно выполнять гистерорезекцию и аблацию эндометрия. Благодаря предоперационной медикаментозной подготовке уменьшается толщина и кровоснабжение эндометрия, что в свою очередь существенно сокращает длительность вмешательства, интравазацию и интраоперационную кровопотерю. При ультразвуковом исследовании толщина эндометрия после предоперационной медикаментозной подготовки составляет 3-4 мм. В ряде случаев в послеоперационном периоде больные продолжали прием агонистов до 6 месяцев, что позволяло уменьшить риск рецидивирования полипов эндометрия в дальнейшем и способствовало снижению риска прогрессирования сопутствующих гиперпластических процессов в матке. Важное значение в применении аГнРГ — это то, что они не оказывает влияния на углеводный, липидный обмен, гепатобилиарную систему и ЖКТ, сердечно-сосудистую и свертывающую систему крови, что позволяет использовать препараты данной группы у пациенток с сопутствующей соматической патологией.

При наличии полипов и рецидивирующей гиперплазии эндометрия проводилась гистерорезесктоскопическая деструкция эндометрия. Оперативное лечение выполнялось не позднее, чем через 1-6 месяцев после гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Необходимыми условиями для проведения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия были следующие положения: 1) у пациенток должна быть выполнена генеративная функция или отсутствовать заинтересованность в ней; 2) патологическая трансформация эндометрия должна быть доброкачественной, гистологически подтверждённая злокачественная трансформация эндометрия является противопоказанием для выполнения гистерорезектоскопической деструкции эндометрия; 3) не должно быть грубой органической патологии матки.

Динамическое наблюдение за всеми исследуемыми больными осуществлялось в течение 5 лет. УЗИ трансвагинальным и трансабдоминальным доступами выполняли на 1-е, 3-е, 30-е сутки, а также через 2, 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48, 60 месяцев после гистерорезектоскопической электродеструкции эндометрия. Регулярный контроль обеспечивал своевременную диагностику нежелательных осложнений и каких-либо отклонений от гладкого течения послеоперационного периода. В ранние сроки после проведённой гистерорезектоскопии при ультразвуковом сканировании обращали особое внимание на ширину полости матки в передне-заднем направлении, эхогенность и толщину контуров полости, характер содержимого. В отдалённом послеоперационном периоде определяли общие размеры матки: длину, передне-задний размер, срединное М-эхо, при наличии участков эндометрия - их структурность и локализацию, оценивали облитерацию полости матки за счёт образовавшихся синехий и состояние яичников. Кроме ультразвукового сканирования в послеоперационном периоде у больных оценка эффективности аблации эндометрия проводилась при помощи офисной гистероскопии, цитологического исследования биоптатов и аспиратов из полости матки.

Результаты

Мы посчитали целесообразным оценивать результаты лечения не ранее, чем через 6 месяцев. Этот срок был определён с учётом продолжительности процессов фиброзного перерождения внутренней поверхности матки после электродеструкции. Большинство исследователей оценивают результаты гистерорезектоскопической деструкции эндометрия по характеру менструальной функции у пациенток после операции. Критерием эффективности в наших исследованиях была радикальность удаления патологически измененных тканей, отсутствие рецидивов патологических процессов в эндометрии. К 6 месяцу после операции аменорея была выявлена у 277 больных (92,3%), у 15 (5%) пациенток отмечена гипоменорея. Ациклические кровяные выделения были констатированы у 8 (2,6%) исследуемых. Следует отметить, что из сопутствующей гинекологической патологии только аденомиоз оказывал определённое влияние на течение послеоперационного периода. Так, из 277 женщин, у которых была достигнута аменорея, аденомиоз I степени имелся у 21 (7,6%). У остальных 23 больных сочетание с аденомиозомом было значительно чаще – 73,9% (17 больных).

Обсуждение результатов

Наши исследования показывают, что наилучшие результаты лечения достигнуты при использовании методики вапоризации эндометрия, которая характеризуется глубиной деструкции 6-8мм и допустимыми цифрами интравазации до 1 литра. При использовании данного метода гистерорезектоскопической аблации эндометрия в послеоперационном периоде у всех больных отмечались аменорея и уменьшение размеров матки относительно первоначальных.

К 12 месяцу при динамическом контрольном обследовании женщин мы выделили группу из 9 пациенток. Данный контингент составили больные, у которых при ультразвуковом исследовании было увеличенное М-эхо и имелись кровяные выделения из половых путей. Всем этим женщинам была выполнена контрольная диагностическая гистероскопия, с целью уточнения состояния полости матки и выяснения причины кровяных выделений.

При контрольной гистероскопии полость матки была заполнена нежными или грубыми синехиями желтовато-белого цвета, преимущественно располагающихся в 80% случаев в области трубных углов и дна матки. Для визуализации трубных углов матки и устьев маточных труб, зоны наибольшей пролиферативной активности эндометрия, было произведено разделение сращений при помощи гистероскопа и микрохирургических инструментов. В результате гистероскопического исследования нами установлено следующее: из 9 больных у 3 пациенток обнаружена ткань эндометрия, которая локализовалась в области трубных углов матки и/или в зоне перешейка. Регенерировавший эндометрий представлял собой единичные островки розового цвета, окружённые рубцовой тканью. Всем больным была выполнена биопсия эндометрия. Наличие пролиферирующей ткани эндометрия, подтверждённое морфологически, явилось показанием к проведению повторной аблации эндометрия.

Мы проанализировали причины неэффективности первой операции, и разделили их на технические и морфологические, хотя деление это достаточно условное, так как и те, и другие причины взаимосвязаны. Одной из причин наличия ткани эндометрия в области трубных углов матки было то, что при проведении электродеструкции эндометрия с целью профилактики перфорации стенки матки мы обрабатывали область устьев маточных труб шариковым электродом в щадящем режиме «коагуляции» при мощности тока 70-80 Вт независимо от характера патологического процесса. Такая оперативная тактика связана с особым анатомо-морфологическим строением, так как толщина стенки матки в области трубных углов составляет около 8 мм, а устьев труб около 3-х мм, поэтому производить аблацию в этом месте следует с осторожностью во избежание перфорации матки [17]. Кроме того, у 6 больных имелись глубокие трубные углы, что, по нашему мнению, явилось причиной недостаточной деструкции эндометрия в области устьев маточных труб.

Анализ эффективности, проведенной электродеструкции эндометрия в зависимости от морфологического типа ГПЭ показал, что процессов регенерации не наблюдалось при железисто-фиброзных, фиброзных полипах эндометрия. В тех случаях, когда мы наблюдали рост эндометрия после аблации, все пациентки до операции имели железисто-кистозную и железистую гиперплазию слизистой оболочки тела матки.

Выводы

Таким образом, внедрение гистерорезектоскопических технологий дало возможность разрушать под контролем зрения источник патологической пролиферации – базальный слой эндометрия и одновременно определять эффективность и безопасность проведённого лечения. Электродеструкция эндометрия позволяет не только значительно уменьшить число радикальных вмешательств, но и является щадящей, менее травматичной, органосохраняющей операцией, обеспечивающей уменьшение длительности операции, объёма интраоперационной кровопотери, быстрое выздоровление больных, укорочение послеоперационного периода и позволяет избежать риска развития осложнений, связанных с длительным наркозом.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Сергеев П.В. и соавт. Проблемы пери- и постменопаузального периода. //Материалы симпозиума. М., 1996.- С.62-66.
2. Фёдорова Е.В. Возможности трансвагинальной эхографии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии в диагностике ГПЭ и оценке эффективности проводимого лечения: Автореф. дис. канд. мед.наук, М., 2000.
3. Бойко Ю.В. Морфофункциональные особенности хроматина интерфазных ядер эпителиальных клеток при гиперплазии и раке эндометрия: Автореф. дис. канд. мед. наук, Киев, 1990.
4. Бохман Я.В., Прянишников В.А., Чепик О.Ф. Комплексное лечение при гиперпластическом процессе и раке эндометрия. – Л.: Медицина. - 1979.
5. Хохлова И.Д., Кудрина Е.А. Диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (Клиническая лекция). //Акушерство и гинекология. - 1996. -№4. - С.50–55.
6. Умаханова М.М. Оценка структуры хроматина интерфазных ядер железистого эпителия при ГП и раке эндометрия у больных в пре- и постменопаузе. //Акушерство и гинекология. - 1996. -№6.- С.41-44.
7. Вихляева Е.М., Алексеева Н.М., Уварова Е.В. Тактика ведения больных с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия в репродуктивном возрасте. // Акушерство и гинекология.-1987.-№9.- С.62-68.
8. Гуменюк Е.Г./Клинико-патогенетический подход к терапии дисфункциональных маточных кровотечений в перименопаузе: Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 1999.
9. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Автореф. дис. докт. мед. наук, М., 2000.
10. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. - Л.: Медицина. –1989.- С.418–425.
11. Paskowitz R.A. Rollerball ablation of the endometrium.//J. of Reproductive Medicine. 1995. - Vol. 40. - P.333-336.
12. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н. Оперативная гистероскопия. - М.:Династия. - 2015.-С.52-57.
13. Montagna S., Zacche G. Endometrial ablation. The authors’ experience. //Minerva-Ginecol. - 1995. - Vol. 47. - P.17-21.
14. Pinion S.B. et al. Randomised trial of hysterectomy, endometrial laser ablation and TCER for disfunctional uterine bleeding. //British Medical J. - 1994. - Vol. 309. - P.979-983.
15. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистерорезектоскопической хирургии (гистерорезектоскопии). // В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. Под ред. В.И.Кулакова, Л.В.Адамян. - М., 2000.- С.484-500.
16. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки. //Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под. ред. Митькова В.В., Медведева М.В. -М.: Видар, 1997.- т.2.- С.40-43.
17. Каппушева Л.М. Оперативная гистероскопия. //Акушерство и гинекология. - 2000.- №3.- С.53-59.
 



© 
О.Г. Уланкина, С.Э. Саркисов, И.О. Мамиконян, М.И. Купрашвили, О.В. Мананникова, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP

 Rambler's Top100 @Mail.ru