viagra super force

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

Выпуски журналов

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал

Е.А. Михайлёва,  (Аспирант, Сургутский государственный университет)

Е.Б. Павлинова,  (Д.м.н., Омский государственный медицинский университет)

Серия «Естественные и Технические науки» # ФЕВРАЛЬ  2017

Недоношенность
В статье приводится обзор литературных данных, содержащих информацию об отечественных и зарубежных исследованиях, посвященных проблеме преждевременных родов, определению этиопатогенетических факторов, приводящих к спонтанным или индуцированным родам ранее предполагаемой даты гестационной зрелости плода. Также приводятся статистические сведения об уровне материнской и младенческой смертности, и о распространенности неврологических проявлений у недоношенных детей. В заключении определены некоторые проблемные адаптивно-реабилитационные аспекты неврологических заболеваний у недоношенных детей.

Ключевые слова: Недоношенность, преждевременные роды, эпидемиология, неврологические проявления, смертность.

 

Достижения в области перинатальной медицины, включающие в себя в том числе и внедрение новых методов и приемов оказания реанимационных мероприятий, ориентированных на сохранение жизни и здоровья преждевременно рожденного ребенка, тем не менее, не оказывают существенного влияния на снижение эпидемиологических и других социально значимых показателей материнской и младенческой смертности. Так, недоношенность является причиной 70% случаев неонатальной смертности, и приводит к неврологическим осложнениям у каждого второго преждевременно рожденного ребенка [1].

Всемирная организация здравоохранения предлагает считать недоношенными детей, рожденных раньше 37-ой недели гестации весом менее 2000 грамм. Согласно приказу Минздрава РФ № 1687н, медицинскими критериями рождения являются: срок беременности 22 недели и более; масса тела ребенка при рождении 500 грамм и более (за исключением многоплодных родов); длина тела ребенка 25 см и более (если неизвестна масса при рождении); при наличии у ребенка признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, произвольные движения мускулатуры) [2].

В России, по данным федеральной службы государственной статистики, в 2014 году преждевременными родами закончилось 76,7 тысяч беременностей [3, с. 55], а процент детей, родившихся недоношенными по отношению к числу родившихся живыми, составил 5,8% новорожденных [3, с. 59]. Учет гестационного возраста при рождении не ведется службой статистики, но является предметом некоторых отдельных исследований [4, 5, 6].

Преждевременные роды могут быть индуцированными и спонтанными. Медицинскими показаниями к стимуляции преждевременных родов являются заболевания плода или матери. Наиболее важными показаниями могут стать преэклампсия, разрыв матки, отслойка плаценты, дистресс-синдром плода, выраженный синдром задержки роста плода. Противопоказаниями для прологации беременности могут быть не только акушерские причины, но и терминальные стадии системных заболеваний или обострение хронической соматической патологии матери. Определяющая диагностическая роль в этом принадлежит современным скрининговым программам, включающим ультразвуковое исследование с доплеровским датчиком [7].

Среди основных причин, приводящих к спонтанным преждевременным родам является повреждение генетического аппарата плода, факторы окружающей среды и другие [1, 8]. Именно спонтанные преждевременные роды являются причиной материнской и младенческой смертности [9]. Заподозрить возможность возникновения спонтанных родов помогают анамнестические данные, указывающие на раннюю или позднюю беременность, небольшой интервал с момента предыдущей беременности, низкий индекс массы тела матери [10]. Увеличивается риск рождения недоношенного ребенка у матерей с инфекционными заболеваниями урогенитального тракта, при травмах и аномалиях плаценты [11, 12]; доказано повышение риска преждевременных родов у курящих и пассивно курящих беременных, при употреблении большого количества алкоголя [13].

Онтогенетические процессы предопределяют патофизиологические механизмы поражения нервной системы у недоношенных детей различного гестационного возраста. В процессе созревания во время беременности нервная система плода окончательно созревает и становится подобной нервной системе взрослого человека только к 37 неделе гестации. Некоторые важнейшие моменты развития, протекающие в более ранние сроки, являются ключевыми для формирования функционально и анатомически здоровой нервной системы.

Представление о природе неврологических нарушений, возникающих при недоношенности, развивалось вместе с прогрессом в неонатальной интенсивной терапии [14]. Чаще всего у недоношенных детей с гестационным сроком менее 32 недель регистрировали внутрижелудочковые геморрагии и кистозную перивентрикулярную лейкомаляцию, легко диагностируемые при проведении краниальной ультрасонографии. С наибольшей частотой эти нарушения проявляются у недоношенных детей [15]. При этом, даже в отсутствии морфологически выраженных кровоизлияний или лейкомаляций может развиваться существенный неврологический дефицит, проявляющийся в когнитивных, поведенческих, моторных нарушениях [16, 17].

Нейропатологические исследования показали, что повреждения белого вещества состоят из участков фокального некроза, уменьшения плотности клеточных элементов в перивентрикулярных областях и диффузных специфических изменений, по большей части затрагивающих преолигодендроциты, которые, некротизируясь, приводят в конечном итоге к гипомиелинизации [18, 19].

Патологические особенности повреждения напрямую зависят от стадии развития нервной системы недоношенного ребенка. На гестационных сроках рождения детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела доминантной формой олигодендроглии являются преолигодендроциты. Нейроны субпластинки находятся в процессе формирования, «ожидающие афферентные аксоны» проецируются из таламуса в кору полушарий, ГАМК-эргические нейроны находятся в процессе миграции, активно протекает синаптогенез и миелинизация, быстро формируется кора больших полушарий. Каждое из этих событий играет свою роль в развитии энцефалопатии недоношенных [14].

Энцефалопатия недоношенных представляет собой комплекс токсических изменений, включающий повреждения белого и серого вещества головного мозга, аксональные нарушения, микроглиоз, астроцитоз, возникающих из-за воздействия глутамата, свободных радикалов, цитокинов, возникающих в результате гипоксических, воспалительных и других повреждающих процессов [20, 21, 22]. Глутамат начинает выбрасываться в межклеточную среду через измененные транспортеры. Он высоко токсичен для предшественников олигодендроглии и вызывает их смерть рецептор – опосредованным и рецептор-независимым путями. Рецептор-опосредованная цитотоксичность связана с AMPA и NMDA рецепторами [23].

При преждевременных родах церебральные сосуды таких новорожденных всё еще находятся в процессе развития. Пограничные зоны длинных проникающих артерий и конечные зоны коротких проникающих артерий могут быть особенно чувствительны к изменениям церебрального кровотока [22]. В этих условиях церебральный кровоток у недоношенных детей все еще не обладает механизмом ауторегуляции, или она происходит в более узких пределах. Особенности кровотока клинически проявляются при гемодинамической нестабильности, которая часто может возникать у глубоко недоношенных детей [24]. Совокупность этих факторов может вызвать ишемические поражения в пределах границ терминальных артерий и повышенный риск поражения вещества головного мозга. Инфракрасная спектроскопия показала связь нарушенной ауторегуляции с повреждением мозга у недоношенных детей, у недоношенных с пассивным по отношению к системному давлению мозговым кровотоком развивались более тяжелые повреждения мозга [25].

Развивающийся головной мозг потребляет большое количество питательных веществ. Преждевременное рождение приводит к существенным перестройками, потребности в самостоятельном дыхании, обеспечении пищеварения и гормональным изменениям. В связи с этим придается большое значение роли недостаточного питания в патогенезе поражений нервной системы у недоношенных детей, например, обращает на себя внимание процесс формирования миелина [26]. Он включает в себя большое количество липидов и белков, мало распространенных в остальных мембранах организма. В нем также высокая концентрация холестерола, галактолипидов, плазмалогенов. Эти компоненты активно синтезируются в процессе созревания мозга. Например, концентрации цереброзидов, сульфатидов и сфингомиелина значительно возрастают около 32 недели гестации.

Поражение нервной системы у недоношенных детей зачастую возникает уже в неонатальном периоде и далее развивается, вызывая когнитивные и моторные расстройства [8]. Исследованию распространенности поражения нервной системы у детей, родившихся на гестационном сроке до 37 недель (и особенно – до 30 недель) посвящены как крупные мировые когортные исследования, так и работы российских авторов.

В исследование EPICure 2 вошло 3378 случаев преждевременных родов. Из них 2034 случая закончились рождением живого ребенка. Их выживаемость до момента выписки из госпиталя составила 53%, а серьезные нарушения головного мозга были обнаружены у 13% детей при ультразвуковом исследовании [27]. В долгосрочную часть исследования EPICure 2 вошло 576 детей, родившихся в больницах Великобритании на сроках между 22 и 27 неделями гестации в 2006 году, доживших до возраста 27 – 48 месяцев и прошедших неврологическое обследование. Из них тяжелые неврологические расстройства были диагностированы у 13,4% детей, расстройства средней тяжести – у 11,8%. Когнитивные нарушения наблюдались у 16% детей, коммуникативные – у 11%, тяжелые моторные нарушения – у 8%. 1% детей страдал слепотой, 0,2% - глубокой потерей слуха. Была отмечена обратная зависимость между гестационным сроком при рождении и частотой возникновения тяжелых и среднетяжелых неврологических расстройств. Детский церебральный паралич (ДЦП) был диагностирован у 14% обследованных детей и наиболее тяжело проявлялся у родившихся с наименьшим гестационным возрастом [28].

В когортное исследование EPIPage, проводившееся во Франции, вошли 2382 новорожденных, родившиеся на сроке гестации от 24 до 32 недели. У 97% из обследованных в неонатальном периоде наблюдалось, по крайней мере, одно неврологическое нарушение. Наиболее часто встречались внутрижелудочковые кровоизлияния, кровоизлияния в белое вещество головного мозга и перивентрикулярная лейкомаляция. Моторные расстройства развились у 14% детей, когнитивные нарушения – у 31%. Психиатрические заболевания наблюдались у 6% детей, эпилепсия – у 2%. Хотя бы одно тяжелое нарушение развилось у 11% детей, средней тяжести – у 29%. Среди детей с экстремально низкой массой тела при рождении только 36% не имело неврологических нарушений. Среди детей, у которых в неонатальном периоде развилось поражение белого вещества мозга, более 40% имели моторные и когнитивные нарушения в дальнейшем. Среди детей без видимых повреждений белого вещества чаще всего отмечались когнитивные нарушения [29]. Предикторами неблагоприятного когнитивного исхода по результатам исследования, кроме того, оказались социально-экономический статус семьи, достаточность вскармливания грудью и число братьев и сестер [30]. В возрасте 8 лет 5% исследуемых детей учились в специальных школах или классах, 18% остались на второй год в обычном классе, 77% справлялись с учебой по стандартной программе. 21% детей испытывали адаптационные трудности при взаимодействии со сверстниками [31]. Шведскими учеными также была предоставлена информация о распределении неврологической симптоматики среди недоношенных в зависимости от срока гестации, поддерживающие общую тенденцию, обнаруженную в вышеописанных исследованиях, а также с учетом их отдаленных последствий [32].

Спектр неврологических нарушений у недоношенных детей широк и включает нарушения двигательной функции (в том числе, такое грозное осложнение, как церебральный паралич), сенсорной сферы (нарушения слуха и зрения центрального генеза), а также снижение когнитивных функций, синдром дефицита внимания и гиперактивности, аутизм, проблемы дисфорического спектра, ряд поведенческих нарушений и сложности с обучением [33].

Двигательные нарушения проявляются в наиболее ранние сроки. К ним относятся задержка моторного развития, стойкое повышение или снижение мышечного тонуса, персистенция примитивных рефлексов, изменения поведения (нарушения сна, избыточная плаксивость), отставание в росте и ряд других признаков. Клиническая симптоматика при этом варьирует в широком диапазоне от полного отсутствия до развития критических состояний. Часто отмечается одышка, ацидоз, двигательное беспокойство, судорожный синдром [34].

Для ранней оценки неврологического развития недоношенного ребенка и выявления возможных нарушений необходимо тщательное обследование еще в неонатальном периоде, характер и объем которого зависит от гестационного возраста ребенка, стабильности его состояния и других факторов. Риск развития двигательных нарушений (ДЦП и умеренных моторных дисфункции) к 2 годам в 10 раз выше у тех детей, которым не проводилась оценка генерализованных движений GMA в неонатальном периоде [35]. Другим методом оценки состояния нервной системы недоношенных детей является шкала Бейли (Bayley), имеющая несколько модификаций, с помощью которой можно оценить двигательные (учитывается как крупная, так и мелкая моторика), когнитивные и языковые функции [36].

Для оценки состояния НС в неонатальном периоде применяются и лабораторные методы. К биохимическим маркерам неонатальной энцефалопатии относятся уровень лактата, нейрон-специфическая енолаза (NSE), белок S-100, изофермент ВВ креатин-фосфокиназы (КФК ВВ), повышение активности лейцинаминопептидазы. Исследования показали, что NSE и S-100 могут быть использованы как для оценки динамики состояния ребенка, так и в качестве прогностических факторов [34].

Известно, что у недоношенных детей повышена частота нейросенсорных нарушений, проявляющиеся ретинопатией, снижением остроты зрения, нейросенсорной глухотой, задержкой речевого развития. В качестве скрининга на нейросенсорные нарушения восприятия звука применяются тесты EOAE и BAEP/ABR [37].

В более позднем возрасте более отчетливо начинают проявляться нарушения когнитивной и поведенческой сферы. Снижение интеллектуальных возможностей (IQ < 70) является наиболее распространенным отклонением среди недоношенных детей и наблюдается чаще, чем нарушения двигательной и сенсорной сферы. Частота снижения IQ < 70 отмечается у недоношенных детей в 9 раз чаще, чем у их сверстников, рожденных в нормальные сроки. Тяжесть когнитивных нарушений имеет обратную взаимосвязь с массой тела при рождении и гестационным сроком рождения [38].

В исследовании Conrad AL и соавт. была продемонстрирована ассоциация массы тела при преждевременных родах с проявлениями тревожности, нарушениями настроения и гиперактивностью в подростковом возрасте, причем данная взаимосвязь не зависела от уровня интеллекта [39]. У людей, родившихся преждевременно, статистически значимо повышен риск ряда психических заболеваний, включая такие расстройства, как синдром дефицита внимания и гиперактивности, аффективные расстройства, аутизм и алкоголизм (связь недоношенности с развитием последнего доказана только для мужчин) [40, 41].

Раннее выявление моторных, сенсорных и других нарушений, связанных с патологией нервной системы у преждевременно рожденных детей является задачей исключительной важности. Изучение новых прогностических факторов и методов клинической диагностики неврологической патологии недоношенных является активно развивающейся научной областью.

Таким образом, предупреждение преждевременных родов является приоритетом общественного здравоохранения в отношении снижения младенческой и детской заболеваемости и смертности. Во многих развивающихся странах рождение ребенка раньше установленных гестационных сроков является одной из основных причин инвалидности. Данные крупных исследований показывают, что в настоящее время доля тяжело недоношенных детей не велика, но риск развития тяжелых поражений нервной системы среди них наиболее высок. Моторные, сенсорные, когнитивные, психические нарушения, развившиеся у недоношенных детей, могут сохраняться у них на долгое время или на всю жизнь, часто препятствуя их социальной адаптации и подрывая здоровье. Множество этиологических причин, трудности в определении срока гестации, требуют разработку инновационных дефинитивных понятий недоношенности, неврологические последствия которой нуждаются в особой алгоритмизации реабилитационных и адаптивных мероприятий.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Sandeva M., Uchikova E. Frequency and medical social aspects premature birth // Akush. Ginekol. (Sofiia). 2016. V. 55. №2. Р. 27-33.
2. О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи: приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 г. №1687н // Российская Газета - 2012 - №5737.
3. Здравоохранение в России / под. ред М.А. Дианов. М., 2015. 174 с.
4. Эпидемиологические аспекты выхаживания новорожденных с очень низкой массой тела / А.С. Благонравова, О.Г. Чикина // доклад НПК «Обеспечение эпидемиологической безопасности в системе родовспоможения», 2015. Режим доступа к журн. URL : http://nasci.ru/_resources/directory/178/common/20._Blagonravova.pdf. (дата обращения: 23.02.2017).
5. Зольникова Т.В. Клинико-эпидемиологические особенности здоровья недоношенных детей в различных биогеохимических регионах: автореф. дисс. … канд. мед. наук. ЧГУ им. Ульянова, Москва, 1999.
6. Вострикова Г.В., Ипполитова Л.И. Анализ факторов, влияющих на гестационный возраст новорожденных при рождении // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 2. С. 28-30.
7. Pro forma for ultrasound reporting in suspected abnormally invasive placenta (AIP): an international consensus / Z. Alfirevic, et al. // Ultrasound Obstet Gynecol. 2016. V. 47. №3. Р. 276-278.
8. Frey H.A., Klebanoff M.A. The epidemiology, etiology, and costs of preterm birth // Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2016. V. 21. №2. Р. 68-73.
9. Esplin M.S. The Importance of Clinical Phenotype in Understanding and Preventing Spontaneous Preterm Birth // Am J. Perinatol. 2016. V. 33. №3. Р. 236-244.
10. Hermesch A.C., Allshouse A.A., Heyborne K.D. Body Mass Index and the Spontaneous Onset of Parturition // Obstet Gynecol. 2016. V. 128. №5. Р. 1033-1038.
11. Liu S., Basso O., Kramer M.S. Association between unintentional injury during pregnancy and excess risk of preterm birth and its neonatal sequelae. // Am. J. Epidemiol. 2015.Vol. 182. № 9. P. 750–758.
12. Vahanian S.A., Vintzileos A.M. Placental implantation abnormalities: a modern approach// Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2016. V. 28. №6. Р. 477-484.
13. Associations between Passive Maternal Smoking during Pregnancy and Preterm Birth: Evidence from a Meta-Analysis of Observational Studies / H. Cui, et al. // PLoS One. 2016. V. 11. №11. doi: 10.1371/journal.pone.0147848.
14. Ortinau C., Neil J. The neuroanatomy of prematurity: normal brain development and the impact of preterm birth // Clin. Anat. 2015. V. 28. № 2. P. 168-183.
15. Risk-adjusted intraventricular hemorrhage rates in very premature infants: towards quality assurance between neonatal units / C. Vogtmann, et al. // Dtsch. Ärzteblatt Int. 2012. V. 109. № 31-32. P. 527-533.
16. Executive and memory function in adolescents born very preterm / T.M. Luu, et al. // Pediatrics. 2011. V. 127. № 3. P. 639-646.
17. Vohr B.R. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infants // Clin. Perinatol. 2014. V. 41. № 1. P. 241-255.
18. Arrested preoligodendrocyte maturation contributes to myelination failure in premature infants / J.R. Buser et al. // Ann. Neurol. 2012. V. 71. № 1. P. 93-109.
19. The developing oligodendrocyte: key cellular target in brain injury in the premature infant / J.J. Volpe, et al. // Int. J. Dev. Neurosci. 2011. V. 29. № 4. P. 423-440.
20. Neuropathologic studies of the encephalopathy of prematurity in the late preterm infant / R.L. Haynes, et al. // Clin. Perinatol. 2013. V. 40. № 4. P. 707-722.
21. Kinney H.C., Volpe J.J. Modeling the encephalopathy of prematurity in animals: the important role of translational research // Neurol. Res. Int. 2012. doi 10.1155/2012/295389.
22. Volpe J.J. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances // Lancet. Neurol. 2009. V. 8. № 1. P. 110-124.
23. Developmental expression of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptor subunits in human white and gray matter: potential mechanism of increased vulnerability in the immature brain / L.L. Jantzie, et al. // Cereb. Cortex. 2015. V. 25. № 2. P. 482-495.
24. Cerebral intravascular oxygenation correlates with mean arterial pressure in critically ill premature infants / M. Tsuji et al. // Pediatrics. 2000. V. 106. № 4. P. 625-632.
25. Fluctuating pressure-passivity is common in the cerebral circulation of sick premature infants / J.S. Soul et al. // Pediatr. Res. 2007. V. 61. № 4. P. 467-473.
26. Elitt C.M., Rosenberg P.A. The challenge of understanding cerebral white matter injury in the premature infant // Neuroscience. 2014. V. 276. P. 216-238.
27. Short term outcomes after extreme preterm birth in England: comparison of two birth cohorts in 1995 and 2006 (the EPICure studies) / K.L. Costeloe et al. // BMJ. 2012. V. 345. P. 76-79.
28. Neurological and developmental outcome in extremely preterm children born in England in 1995 and 2006: the EPICure studies / T. Moore et al. // BMJ. 2012. V. 345. P. 61-79.
29. Neonatal Mortality and Long-Term Outcome of Infants Born between 27 and 32 Weeks of Gestational Age in Breech Presentation: The EPIPAGE Cohort Study / E. Azria et al. // PLoS One. 2016. V. 11. № 1. Doi: 10.1371/journal.pone.0145768.
30. Predictors of the risk of cognitive deficiency in very preterm infants: the EPIPAGE prospective cohort / G. Beaino et al. // Acta Paediatr. 2011. V. 100. № 3. P. 370-378.
31. Special care and school difficulties in 8-year-old very preterm children: the Epipage cohort study / B. Larroque et al. // PLoS One. 2011. V. 6. № 7. doi: 10.1371/journal.pone.0021361
32. Cerebrovascular and ischemic heart disease in young adults born preterm: a population-based Swedish cohort study / P. Ueda et al. // Eur. J. Epidemiol. 2014. V. 29. № 4. P. 253-260.
33. Goldin R.L., Matson J.L. Premature birth as a risk factor for autism spectrum disorder // Dev. Neurorehabil. 2016. V. 19. №3. Р. 203-206.
34. Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям, родившимся в сроках гестации 22–27 недель / под ред. Д.О. Иванов, и др. Режим доступа URL : https://docviewer.yandex.ru/?url=http%3A%2F%2Fwww.raspm.ru%2Ffiles%2F22-27.pdf&name=22-27.pdf&lang=ru&c=58ae26c20cbc&page=1 (дата обращения: 23.02.2017).
35. Oberg G.K., Jacobsen B.K., Jørgensen L. Predictive Value of General Movement Assessment for Cerebral Palsy in Routine Clinical Practice // Phys Ther. 2015. V. 95. №11. P.1489-1495.
36. Comparison of the developmental tests Bayley-III and Bayley-II in 7-month-old infants born preterm / G. Reuner, et al. // Eur. J. Pediatr. 2013 V. 172. №3. Р. 393-400.
37. Clarke P., Iqbal M., Mitchell S. A comparison of transientevoked otoacustic emission and automated auditory responses for pre discharge hearing screening // Int J Audiol. 2003. V. 42. P.443-447.
38. Preterm birth and neurodevelopmental outcome: a review / C. Arpino et al. // Childs Nerv. Syst. 2010. V. 26. №9. P. 1139-1149.
39. Biological and environmental predictors of behavioral sequelae in children born preterm / A.L. Conrad, et al. // Pediatrics. 2010. V.125. № 1. Р. 83-89.
40. Lindström K., Lindblas F., Hjern A. Psychiatric morbidity in adolescents and young adults born preterm: a Swedish National Cohort Study // Paediatrics. 2009. V. 123. Р. 47-53.
41. Effects of premature birth on the risk for alcoholism appear to be greater in males than females / A.M. Manzardo. et al. // J. Stud. Alcohol. Drugs. 2011. V. 72. №3. Р. 390-398.
 



© 
Е.А. Михайлёва, Е.Б. Павлинова, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP

 Rambler's Top100 @Mail.ru