viagra super force

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

Выпуски журналов

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал

А.Г. Дынник, И.И. Бабич,  (Детский хирург, Ростовский государственный медицинский университет)

Серия «Естественные и Технические науки» # ФЕВРАЛЬ  2017

Селезенка
Современные представления о селезенке позволяют говорить о невозможности полноценного замещения данного органа другими органами ретикулоэндотелиальной системы. Одновременно с изучением функций селезенки изменяется хирургический подход в пользу выбора органосохраняющих методик. Интенсивное развитие и внедрение лапароскопических способов хирургического лечения продолжают доказывать свое клиническое и экономическое преимущество. Существующие способы лапароскопической аутотрансплантации селезеночной ткани разобщают селезенку и портальный кровоток, что ведет к отсутствию большинства значимых эффектов селезенки. Все вышеизложенное говорит о необходимости поиска новых методик аутолиентрансплантации, выполнимых в условиях лапароскопии.

Ключевые слова: Селезенка, спленэктомия, аутолиентрансплантация, лапароскопия.

 

Долгое время функциональная значимость селезенки вызывала сомнения, что имеет отражение в истории развития хирургии гепатолиенальной области. И хотя все больше появляется сведений о «исключительных» функциях селезенки, до сегодняшнего дня остается не до конца изучена ее физиология.

У человека селезенка выполняет ряд функций. В XVII веке М. Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу. Красная пульпа, являясь частью ретикуло-эндотелиальной системы, удаляет отжившие и поврежденные эритроциты и тромбоциты. При угнетении костномозгового кроветворения вырабатывает форменные элементы крови (миелоидная метаплазия селезенки, обусловленная восстановлением кроветворной функции, выполняемой селезенкой в эмбриогенезе). В нормальной человеческой селезенке депонирована примерно треть всех тромбоцитов и значительная часть нейтрофилов, которые выбрасываются в ответ на кровотечение или инфекцию. [1, 2]

Учитывая, что первичные и вторичные злокачественные и доброкачественные новообразования селезенки среди опухолей встречаются чрезвычайно редко, проведен ряд работ по исследованию свойств селезеночной ткани. [3]

Многообразие действий экстрактов селезенки свидетельствует о ее важном регулирующем значении в гуморальном равновесии организма. Однако выделить в чистом виде удалось лишь часть факторов. В настоящее время из селезенки выделено только два пептида, структура которых установлена - Тафцин, биосинтез которого происходит только в селезенке в виде лейкокинина, а окончательная структура формируется на поверхности мембран лейкоцитов, и фактор, напоминающий по своей структуре тимопоэтин - спленин. [4, 5]

Единственным достаточно изученным является тетрапептид - Тафтсин, получаемый путем отщепления от IgG трипсином. Он находится в составе Fd-фрагмента IgG и в незначительных дозах (0,05–0,1 мкг/мл), усиливает фагоцитоз и другие функциональные свойства макрофагов и полиморфноядерных лейкоцитов, стимулирует бактерицидные и антиопухолевые свойства клеток, оказывая влияние на выделение макрофагами перекисных анионов и активных форм кислорода, тромбоксана В2, чем усиливает макрофагозависимую токсичность одновременно с индукцией фактора некроза опухоли. [5]

В настоящее время оба пептида синтезированы, а также получены их биологически активные аналоги.

Обязательным условием полноценного функционирования селезенки является попадание продуктов ее синтеза, клеточных элементов в портальный кровоток, что подтверждено в эксперименте - у животных изменили направление тока крови от селезенки, соединив селезеночную вену с почечной. При этом наблюдалось уменьшение не только количества всех клеточных элементов крови, источником которых является костный мозг, но и разрушение пептидов (в том числе Тафтсина) селезенки, вследствии неполного осуществления своей цепи синтеза. Что подтверждало важность портального кровотока для полноценного функционирования органа. [4, 6, 7, 8]

Пациенты перенесшие спленэктомию пожизненно нуждаются в наблюдении врачей. В эксперименте доказано, что в отдаленные сроки после спленэктомии развивается вторичный иммунодефицит, проявляющийся акцидентальной инволюцией тимуса II-III стадии, реактивными изменениями аксиллярных лимфатических узлов, дисбалансом продукции  противовоспалительных цитокинов, проявляющий себя развитием инфекционно-воспалительные осложнения: интерстициальной пневмонии, микроабсцессами в печени, хроническим катаральным колитом, сопровождающийся дисбиозом I-II степени и хронической эндотоксинемией. Морфологическими проявлениями хронической эндотоксинемии являются контрактурные повреждения кардиомиоцитов, дистрофические изменения гепатоцитов, гиалиново- капельная дистрофия эпителия извитых канальцев почек. В тонкой кишке выявляются реактивные морфофункциональные изменения, проявляющиеся увеличением числа митозов в криптах и доли эпителия на ворсину, снижением высоты ворсин и глубины крипт, повышением процентного содержания лимфоцитов в строме слизистой оболочки. В двенадцатиперстной кишке наблюдается увеличение относительного количества нейтрофилов в строме слизистой оболочки. [9]

Наиболее тяжелым осложнением после спленэктомии является «синдром непреодолимой постспленэктомической инфекции» - OPSI-syndrome (overwhelming postsplenectomy infection), что подразумевает молниеносную форму инфекционного процесса у пациентов без селезенки. Обычно начинаясь с гриппоподобных симптомов, быстро развивается до глубокого септического шока менее чем за 24 часа, приводя в ряде случаев к смерти пациентов. Частота постспленэктомического сепсиса по последние данным составляет 3-5% спленэктомированных пациентов на протяжении жизни. Большинство наблюдений постспленэктомического синдрома вызвано штаммами бактерий, имеющих полисахаридную капсулу, таких как Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, и Neisseria meningitidis. Селезенка способна быстро выработать специфичные IgM против этих бактерий. Более того, когда микроорганизм покрыт антителами, селезенка служит наиболее эффективным органом, в котором происходит фагоцитоз. Наоборот, печень может удерживать микроорганизмы, против которых уже существуют высокие уровни антител, однако не способна производить опсонины или эффективно удалять циркулирующие антигены, которые ранее не были распознаны. Поскольку у подростков и детей еще не выработались специфические опсонизирующие антитела против указанных бактерий, это объясняет более высокий риск развития тяжелой постспленэктомической инфекции. [10]

В 1883 году итальянские исследователи Griffini и Tizzani описали феномен, получивший название «спленоз». В 1939г Бухбиндер и Липкофф остановились на данном феномене более подробно.

Более 300 случаев явлений спонтанного спленоза описано в мировой литературе у пациентов, перенесших спленэктомию вследствие профузного кровотечения из поврежденной селезенки. Так, по различным данным около 1 % пациентов, перенесших спленэктомию, были оперированы повторно с явлениями кишечной непроходимости. При этом в области брыжейки кишечника, большого и малого сальников, петлях тонкого кишечника определялись очаги неоселезеночной ткани. Данное наблюдение имеет подтверждение в эксперименте на крысах. При этом создаются условия, схожие с излитием крови селезенки в брюшную полость при ее повреждении и условия для активации механизмов роста «неоселезеночной» ткани. Недостатком известного способа является неконтролируемый спленолиз, который может привести к развитию гиперсплинизма, спаечной кишечной непроходимости, к тому же не доказана компенсаторная способность такой «неоселезеночной ткани». [11, 12]

За последние 20 лет отношение к спленэктомии кардинально изменилось, однако и до настоящего времени эта операция продолжает оставаться не таким уж редким вмешательством. Спленэктомия по поводу травмы практически полностью ушла из хирургической практики большинства современных лечебных учреждений. В большинстве случаев, спленэктомия осуществляется сугубо избирательно. Современные методы диагностики и консервативного лечения позволяют отказаться от применения, уходящей в прошлое методике «шарящего катетера», диагностической лапароскопии и особенно лапаротомии только с диагностической целью. [13, 14]

В случаях повреждения селезенки, когда спленэктомия имеет абсолютные показания, успешно применяются различные способы аутолиентрансплантации.  В ряде работ описаны способы профилактики развития синдрома послеоперационного гипоспленизма в случаях вынужденной спленэктомии. Основным требованием всех способов является обязательно оставление в организме селезеночной ткани. Способы имеют разные показания, различную эффективность, но все способы являются ятрогенной оптимизацией спленоза. [15, 16]

Внедрение современных клинико-диагностических комплексов позволяют в 50-70% наблюдений за пациентами с абдоминальной травмой отказаться от инвазивных процедур. Осведомленность эндохирурга о современных материалах и способах остановки кровотечений в условиях лапароскопии могут значительно сократить объем дальнейшего пособия и общие сроки лечения. [17, 18]

Большинство способов аутолиентрансплантации подразумевают трансплантацию селезеночной ткани в дубликатуру из большого сальника, используя при этом до 1/3 массы селезенки. При этом частым осложнением является абсцедирование зоны размещения трансплантата, также из-за снижения артериального кровотока за счет повышениям мобильности в условиях перистальтики кишечника отсутствует тесный контакт трансплантата и ткани сальника. Так же основной функцией сальника является инкапсуляция, «рассасывание» инородных тел (фибрина, сгустков крови, шовного материала и т.д.), что является патогенетическим обоснованием лизиса большинства трансплантатов селезеночной ткани, помещенной в сальнике, оставшиеся фрагменты покрываются соединительно-тканными элементами и при незначительной массе трансплантата не могут адекватно компенсировать  функцию селезенки. [19]

Способ экстраперитонеальной аутотрансплантации на поперечную фасцию в ложе прямой мышцы живота считается менее опасным со стороны возможности инфицирования брюшной полости. Автор так же описывает возможный вариант двухмоментной аутолиентрансплантации. Данным способам присуща техническая простота выполнения, однако трансплантат полностью исключается из портального кровотока, что препятствует прохождению биологически активными пептидами всей цепи синтеза. [13]

Зурнаджьянц В.А. и соавторы предлагают в качестве ложа для аутолиентрансплантата использовать большую кривизну желудка. Хотя данный способ, по мнению авторов, повышает функциональную активность АЛТ путем участия в его кровоснабжении сосудистой сети желудка, существенным недостатком данного способа является значительная травматичность, дополнительные разрезы на стенке желудка непременно будут вызывать расстройства кровообращения слизистой, то может привести к существенному нарушению секреции и гипотетически может явится предрасполагающим фактором к развитию дистрофических изменений в слизистой. Вторым существенным аспектом может явится нарушение перистальтики, связанное со склеротическими изменениями в региональных тканях трансплантата. Третьим значимым недостатком является его нецелесообразность применения в детском возрасте, т.к. работы последних лет свидетельствуют о росте аутолиентрансплантата в детском организме, что может привести к деформации желудка и т.д. [20]

Основным требованием всех существующих способов профилактики развития синдрома послеоперационного гипоспленизма в случаях вынужденной спленэктомии является не только оставление в организме селезеночной ткани, но и сохранение для аутотрансплантата портального кровотока.

Описанные способы имеют различные сроки реорганизации селезеночной ткани, но отсутствие адекватного кровотока не позволяет адаптировать «неоселезеночную» ткань к максимальному функционированию как органа - адекватно «очищать» инкапсулированные бактерии, выработке специфических веществ, утилизации отживших элементов крови, а потому пациенту необходимо проводить такое же лечение, как при асплении. Данный факт обусловлен различием в строении капсулы трансплантата и самой селезенки, так гистологически выявлено формирование вместо эластичных и гладкомышечных волокон в капсуле трансплантата большого количества грубых фиброзных элементов, что не позволяет установить для адекватного функционарования аутолиентрансплантата кровоток. Кроме того, такая относительная эффективность данных способов доказана лишь при больших объемах трансплантата – от 25% первоначального объема органа.

Karahan O. в эксперименте дает сравнительную оценку известным способам аутолиентрансплантации в большой сальник и печень (путем инъекционного введения, гомогенизированной через сито, селезеночной ткани в v.portae). При этом автор подтверждает, что часть экспериментальных животных умерла от острой геморрагической реакции в месте инъекции в раннем послеоперационном периоде. В отдаленные периоды летальность животных была связана с эмболизацией и тромбозом сосудистого русла печени, при этом гистологическое строение новообразованних спленоидов оказалось идентично нормальному строению селезенки. Клинико-лабораторные показатели крови до смерти не имели существенного отличия с группой «псевдооперированных крыс», что позволило подтвердить, что «печень наиболее подходящий орган для трансплантации». [21] Следует отметить, что данный способ применим только в условиях эксперимента, в связи с высокой летальностью экспериментальных животных, технической сложностью его осуществления. Также ввиду трудности доступа к v.portae манипуляция существенно усложнит лапароскопию и удлинит время операции, что может негативно сказаться на состоянии пациента.

В работе Han B. разработал методику фиксации аутотрансплантации фрагментов селезеночной ткани значительных размеров (1,0*5,0см) на диафрагмальную поверхность печени клеем. В таких условиях реваскуляризация аутотрансплантата не может быть адекватной. Как указывает сам автор, происходит «почти полный некроз трансплантата с последующей регенерацией после образования коллатералей к ишемизированным тканям». [22] На основании гистологического строения (наличие клеток белой и красной пульпы, стромальных элементов и маргинальной зоны) автор делает вывод, что печень более подходящий орган для трансплантации селезенки, чем брыжейка.

Кроме того, в работе Фаязова Р.Р. и соавт. приводятся данные о трансплантации селезеночных клеток в круглую связку печени у экспериментальных животных (свиньях), техника выполнения данного способа у человека возможна с использованием очень маленьких объемов трансплантата. Учитывая полную облитерацию пупочной вены в течение первых двух месяцев жизни, функционирование аутолиентрансплантата полностью выключается из портального кровообращения. Немаловажным остается факт контакта трансплантата с соединительнотканными образованиями, которыми представлена круглая связка печени. При этом адекватная реваскуляризация гомогената селезеночной ткани и жизнеспособность всех структурных элементов вызывает сомнения. [23]

В настоящее время шире становится список оперативных вмешательств у детей, выполняемых при помощи лапароскопического доступа.  Миниинвазивные технологии применяются с периода новорожденности и на сегодняшний день практически не имеют противопоказаний. Преимущества лапароскопии в сравнении с широкими лапаротомными доступами давно не вызывают сомнений и обоснованы как клинически так и экономически.

Показания к лапароскопической и открытой спленэктомии схожи: гематологические заболевания (наследственная микросфероцитарная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, талассемия и т.д), доброкачественные и злокачественные образования селезенки, травматические повреждения селезенки. Единственным критерием выбора могут быть лишь опыт выполнения лапароскопических операций у хирурга. Интраоперационное кровотечение, нагноение послеоперационных швов, спаечная болезнь, неудовлетворительный косметический результат – основные минусы традиционной спленэктомии.

Первая лапароскопическая спленэктомия была описана Delaitre в 1991 году у больного с наследственной микросфероцитарной анемией. Начиная с этого момента, увеличивается количество вариантов мобилизации селезенки, остановки кровотечений и спленэктомии в условиях лапаросокпии (Эргашев Н. Ш. 1990; Поддубный И. В., Дронов А. Ф. 1996; Пучков К. В. 1997; Андреев А. Л. 1997; Гржимоловский А. В. 2003, Ярцев П.А., 2006г., Цигельник А.М., 2005г., Царегородцев А.С., 2012 и др.), что имеет явные преимущества перед открытыми операциями и позволяет практически полностью избегать их недостатков, хотя несомненно и требует определенного навыка у хирурга. В зарубежной литературе достаточно широко представлены описания малоинвазивных, органосохранящих операций на селезёнке у взрослых больных. Результаты лечения, технические и экономические преимущества не вызывают сомнения. Первое описание лапароскопической спленэктомии в детской хирургии относится к 1993 году (Tulman S., Holcomb G. W., Karamanoukian H. L.) [24]

Результаты оперативного лечения в условиях лапароскопического доступа многими авторами признаются удовлетворительными. Сокращается время оперативного вмешательства, доступ позволяет максимально осмотреть брюшную полость, осуществить тщательный гемостаз при меньшем контакте с органами, что значительно минимизирует количество осложнений. [25, 26]

Чарышкин А.Л. предлагает выполнять АТСТ в сформированный через окно сосудистой ножки селезенки карман в забрюшинной пространстве, в которой имплантируют фрагменты из ткани селезени. Автор описывает сравнительно небольшую зону некроза, быстрое восстановление селезеночной ткани. Данный способ предлагается осуществлять из лапароскопического доступа. Данный способ имеет явные недостатки. Длительное оставление дренажной трубки способствует инфицированию селезеночной ткани, изоляция неоселезеночной ткани из портального кровотока исключает возможность полноценного восстановления функциональной активности аутолиентрансплантата. Приготовление консерванта, технология подготовки материала делают способ трудо- и времязатратным. [26]

В современной научной литературе нет информации о применении описанных способов эндоскопической АТСТ у детей. При этом отсутствуют сведения о связи массы трансплантата, его функциональном и морфологическом состоянии.

Таким образом, динамично развивающиеся медицинские технологии, приоритет малоинвазивных оперативных доступов перед типичными широкими лапаротомными доступами, клиническая и экономическая обоснованность органосохраняющих технологий побуждают искать новые малоинвазивные методики, максимально использующие имеющиеся знание, накопленные многолетними исследованиями в области аутотрансплантации селезеночной ткани у детей и отвечающие требованиям времени.


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы. // Российский физиологический журнал им. И.М. Сеченова. -2000.- Т.86.- С.252-267.
2. Thompson, S.R. Evolution of non-operative management for blunt splenic trauma in children Текст. / S.R. Thompson, A.J. Holland // J. Paediatr. Child. Health. 2006. -Vol. 42(5). - P. 231-234.
3. Афанасьев Ю.И., Кузнецов C.JL, Юрина H.A. Гистология, цитология и эмбриология. - М.: Медицина, 2006.- 765с.
4. Масляков В.В. Селезенка и иммунный статус организма / В.В.Масляков, Ю.Г.Шапкин // Вестник хирургии. 2009. - №2. – с.110-114.
5. Селезнев С.Б.Филогенез иммунной системы. – М.; изд.РУДН. 2000. – с.203.
6. Paddock H., Tepas J., Ramenofsky M. Managment of blunt pediatric hepatic and splenic injury: similar process, different outcome.// American Surgery. -2004. -Vol.70. P.1068-1072.
7. Масляков, B.B. Селезенка и иммунный статус организма / Ю.Г. Шапкин, В.В. Масляков // Вестник хирургии. - 2009. - №2. — С. 110 — 114.
8. Бирюков П.А. Спленэктомия с оменторенопексией на фоне портальной гипертензии в эксперименте/ Юсупов И.А., Плеханов В.И.// Успехи современного естествознания, 2006. -№12.-с.43.
9. Бабич, И.И. Способ лечения комбинированных повреждений печени и селезёнки /И.И. Бабич, О.Л. Матвеев, С.Н. Панченко, Л.П. Полякова// Вестник хирургии. 2008. - Т. 167, № 1. - С. 57-61.
10. Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В. Иммунный статус в отдаленном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки // Хирургия. - 2006. № 2.- С.14.
11. Wade, A. J. Spontaneous splenic rupture: a rare complication of Q fever in Australia Текст. / A.J. Wade, T. Walker, E. Athan E. [et ah] // M. J. A. 2006. - Vol. 184(7). - P. 364.
12. Русакова, Т.Н. О дифференцировке повреждений селезенки по давности их образования Текст. / Т.Н. Русакова // Судебно-медицинская экспертиза. 2006. -№ 4. - С.37-38.
13. Алимов, А.Н. Выбор метода хирургического лечения разрыва селезенки при сочетанной и изолированной травме живота с позиции эндохирургии Текст. /А.Н. Алимов, А.Ф. Исаев, Ю.В. Отлыгин [и др.] //Хирургия. - 2006,- №3.- С.43-49.
14. Тимербулатов, М.В. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки Текст. / М.В. Тимербулатов, А.Г. Хасанов, P.O. Фаязов [и др.]. М.: МЕДпресс-информ, 2004. -224 с.
15. Валитов, И.О. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки у детей Текст. // И.О. Валитов // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2002. - № 3. - С. 24-25.
16. Гумеров, А.А. Лапароскопия при закрытой травме живота у детей Текст. / А.А. Гумеров, В.В. Викторов, A.M. Сурова [и др.] // Сб. мат. третьего Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2004. - С. 447.
17. Gelmini R, Romano F, Quaranta N, Caprotti R, Tazzioli G, Colombo G, Saviano M, Uggeri F. Sutureless and stapleless laparoscopic splenectomy using radiofrequency: LigaSure device. Surg Endosc. 2006 Jun; 20(6):991-4.
18. Davis D., Localio A., Stafford P. Trends in operative management of pediatric splenic injury in a regional trauma system.// Pediatrics -2005. Vol.115. - N 1 - P. 89-94.
19. Масляков, В.В. Физиологическое обоснование применения аутолиентрансплантации при травматических повреждениях селезенки / Ю.Г. Шапкин, В.Ф. Киричук, В.В. Масляков, В.Р. Горбелик // Анналы хирургии.- 2007 - № 4. - С. 56-61.
20. Зурнаджьянц В.А Способ аутотрансплантации селезеночной ткани / Зурнаджьянц В.А., Одишелашвили Г.Д., Топчиев М.А., Назарочкин Ю.В. // Патент РФ № 2062606
21. KARAHAN O et al. (Evaluating the effectiveness of spleen aututransplantation into the liver and the omentum. Bratisl Lek Listy. 2013; 114(11):610-5, abstr)
22. HAN B et al. (Regeneration of splenic autotransplantants attached on liver by a tissue adhesive. Transplant Proc. 2010Jun; 42 (5):1944-8)
23. Фаязов Р.Р. Перспективы органосохраняющих и замещающих технологий в хирургии селезенки / Фаязов Р.Р., Мударисова З.Г., Гарипова З.А., Аглямова А.А., Ташбулатова А.Н. // Медицинский вестник Башкортостана. Т.2. - №5.-2007.-с.25-29.
24. Поддубный И.В. Оптимизация техники лапароскопической спленэктомии у детей / Поддубный И.В., Толстой К.Н., Исаев А.Л., и др. // Хирургия. - №8. – 2007.
25. Qureshi FG, Ergun O, Sandulache VC, Nadler EP, Ford HR, Hackam DJ, Kane TD. Laparoscopic splenectomy in children. JSLS. 2005 Oct-Dec; 9(4):389-92.
26. Чарышкин А.Л. Способ реимплантации селезеночной ткани / Чарышкин А.Л., Демин В.П. // Патент РФ № 2467710
 



© 
А.Г. Дынник, И.И. Бабич, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP

 Rambler's Top100 @Mail.ru