levitra bitcoin

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

 

 

 

 

 

ВАС ПРИВЕТСТВУЕТ

VIP Studio ИНФО

 

Публикация Ваших Материалов

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Phasellus rutrum, libero id imperdiet elementum, nunc quam gravida mi, vehicula euismod magna lacus ornare mauris. Proin euismod scelerisque risus. Vivamus imperdiet hendrerit ornare.

Верстка Полиграфии, WEB sites

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Phasellus rutrum, libero id imperdiet elementum, nunc quam gravida mi, vehicula euismod magna lacus ornare mauris. Proin euismod scelerisque risus. Vivamus imperdiet hendrerit ornare.

Книжная лавка

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Phasellus rutrum, libero id imperdiet elementum, nunc quam gravida mi, vehicula euismod magna lacus ornare mauris. Proin euismod scelerisque risus. Vivamus imperdiet hendrerit ornare.

 

В.А. Жихарев,  (Врач высшей категории, ст. ординатор, ГБУЗ НИИ-ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского)

В.А. Корячкин,  (Д.м.н., профессор, ФГБОУО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации)

В.А. Порханов,  (Д.м.н, профессор, академик РАН, главный врач, ГБУЗ НИИ-ККБ1 им. проф. С.В. Очаповского; КГМУ Минздрава России)

Серия «Естественные и Технические науки» # 12/2 2017
Видео-ассистрированные торакоскопические операции
В статье приводится сравнительное исследование периоперационного периода 104 пациентов, которым выполнялись ВАТС-операции в условиях вспомогательной вентиляции лёгких через ларингеальный воздуховод и по общепринятым стандартам торакальной хирургии (с интубацией и раздельной искусственной вентиляцией лёгких в условиях миоплегии).

Ключевые слова: Видео-ассистрированные торакоскопические операции, ларингеальный воздуховод, вспомогательная вентиляция, ларингоскопия и интубация.

 

ВВЕДЕНИЕ

В современной анестезиологии использование ларингоскопии и интубации, а в торакальной хирургии интубация двухпросветной трубкой, распространено повсеместно. Это подразумевает поддержание пациента в глубокой седации в течении всего периода анестезии, использование опиатов и миорелаксантов. Ларингоскопия, интубация, наличие трубки в дыхательных путях (без учёта отрицательных эффектов ИВЛ), а также процесс экстубации сопряжён с возможностью развития ряда осложнений [2,14,20].

Широкое внедрение и использование в торакальной хирургии регионарных методов анестезии, которые достаточно эффективны в защите пациента от хирургического стресса, обосновывает теоретическую возможность отказа от глубокой седации пациента и использования мышечных релаксантов. Несмотря на то, что интубация двухпросветной трубкой, на сегодняшний день остаётся приоритетным для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения адекватной ИВЛ, применение ларингеального воздуховода даёт возможность альтернативной вентиляции и торакального пациента в том числе, с возможностью мониторирования параметров вентиляции.

    Цель исследования – сравнить частоту осложнений у пациентов, перенесших видео-торакоскопические операции при респираторной поддержке с применением ларингеального воздуховода в сравнении с двухпросветной интубационной трубкой.

 Материалы и методы

Работа выполнена с одобрения локального этического комитета НИИ-ККБ№1 им. проф. С. В. Очаповского и с согласия пациентов на участие в исследовании. В период с июня 2015г по июнь 2016 г. проспективно изучено течение периоперационного периода у 104 пациентов, которым выполнено:

  • ВАТС-лобэктомии по поводу периферического рака лёгкого;
  • ВАТС-атипичная резекция у пациентов с округлым образованием. Интраоперационная экспресс–биопсия: хондрогамартома;
  • ВАТС-тимэктомия у пациентов с генерализованной миастенией в стабильной фазе заболевания;
  • ВАТС-резекция булл, плевродез у пациентов с пневмотораксом

Операции выполнялись в условиях вспомогательной вентиляции лёгких через ларингеальный воздуховод и по общепринятым стандартам торакальной хирургии (с интубацией и раздельной искусственной вентиляцией лёгких в условиях миоплегии). В зависимости от способа респираторной поддержки, методом простой рандомизации, пациентов разделили на две группы по 52 человека. Пациентам 1-й группы (n 52) для респираторной поддержки использовали ларингеальный воздуховод и вспомогательную вентиляцию лёгких. Пациентам 2-й группы (n 52) ИВЛ проводили через двухпросветную интубационную трубку. Виды операций по группам: ВАТС справа, верхняя лобэктомия – 4 в первой, 3 - во второй; ВАТС справа, средняя лобэктомия – 6 в 1-ой и 5 во 2-й; ВАТС справа, нижняя лобэктомия – 7 в 1-ой и 8 во 2-й ; ВАТС слева, верхняя лобэктомия – 7 в 1-ой и 8 во 2-й; ВАТС слева, нижняя лобэктомия – 19 в 1-ой и 20 во 2-й; ВАТС, атипичная резекция – 4 в 1-ой и 5 во 2-й; ВАТС слева, тимэктомия – 2 в 1-ой и 2 во 2-й; ВАТС, резекция булл, плевродез - 3 в 1-ой и 1 во 2-й (p>0,05 по тесту Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса).

Критерии исключения – пациенты, с размером образования более 6 см; с избыточной массой тела (индекс массы тела более 30 кг/м2); ранее оперированные на органах грудной клетки с этой же стороны; у которых по результатам КТ-исследования предполагался выраженный спаечный процесс в плевральной полости и тех пациентов, у которых не исключалась возможность «трудных дыхательных путей» (класс по Маллампати выше 2) [3]. На дооперационном этапе все пациенты проходили обследование в следующем объёме: общеклиническое обследование (ОАК, биохимический анализ крови, группа крови, коагулограмма, ОАМ); тредмил – тест (для исключения скрытой ишемии миокарда); эхокардиоскопия (ЭХО – КС); спирография.

Демографические данные отображены в табл. 1.

Таблица 1.

Демографические данные.


1-я группа


2-я группа

Возраст в годах
(М ±SD)


52±6,2


55±5,9

Масса тела в кг
(М ±SD)


61±5,4


66±5,6

Пол (М: Ж)

28:24

29:23

 

Премедикация: феназепам 0,1 мг внутрь на ночь перед операцией. В предоперационной катетеризировали внутреннюю ярёмную вену на стороне операции, эпидуральное пространство на уровне Th6-Th8. Антибиотикопрофилактика -  цефалоспорином II поколения (цефуроксим 1,5 г) за 60 мин до разреза. Через 1 час пациента укладывали на операционный стол, вводили тест-дозу ропивакаина (0,25% − 3,0 мл) с последующей постоянной инфузией 0,2% раствора в эпидуральный катетер со скоростью 8−10 мл/ч.  После адекватной преоксигенации с помощью лицевой маски до достижения концентрации кислорода на выдохе (EtO2) >80%, проводили введение в анестезию. Пациенты 1-ой группы - пропофол 2 мг/кг и фентанил 2 мкг/кг с дальнейшей установкой ларингеального воздуховода типа i-gel для контроля проходимости дыхательных путей, мониторинга ЕtCO2 и дыхательного объема. Поддержание анестезии пропофол - 2−4 мг/кг-1-1. Уровень седации оценивали по шкале Ramsay и поддерживали на уроне 4–5 баллов, т.е. пациент спит, но может реагировать на физическую стимуляцию [5]. Пациента укладывали на бок и после обработки операционного поля хирург дополнительно инфильтрировал место разреза 0,5% раствором ропивакаина -5,0 мл, а после торакотомии и блуждающий нерв с целью предотвращения кашлевого рефлекса при тракциях лёгкого. При выделении элементов корня лёгкого и перед удалением препарата из плевральной полости дополнительно вводили фентанил 0,05–0,1 мг. После установки дренажей инфузию пропофола прекращали. Вспомогательную вентиляцию осуществляли наркозно-дыхательным аппаратом Drager Perseus A500 в режиме Pressure support c поддержкой давлением 4−7 см вод. ст., триггер по потоку устанавливали на уровне 0,3 л/мин. Пациентам 2-ой группы индукцию проводили аналогично, но с добавлением эсмерона 1 мг/кг, и после достижения адекватной миоплегии интубировали трахею и главный бронх двухпросветной трубкой. Однолёгочную вентиляцию осуществляли согласно концепции протективной ИВЛ (вентиляция по давлению с ДО – 4-6 мл/кг, ПДКВ 5–7 см.вод.ст). На кожный разрез и на этапе удаления препарата добавляли фентанил 1 мкг/кг внутривенно. Поддержание анестезии - севофлураном: МАС 0,5-0,6 в режиме «minimal flow».

Интраоперационный мониторинг проводили по Гарвардскому стандарту [11].

Гемодинамику регистрировали до индукции, после установки ларингеального воздуховода/интубационной трубки, кожного разреза, удаление препарата, пробуждения и удаление ларингеального воздуховода/интубационной трубки, а также на следующее утро после операции (таблице 2). Фиксировали уровень оксигенации и СО2 крови после интубации/установки ларингеального воздуховода, на момент удаления препарата и в конце анестезии (таблица 3). После удаления эндобронхиальной трубки/ларингеального воздуховода определяли вероятность раздувания желудка воздухом, критерий - изменение окружности живота по сравнению с предоперационными значениями (таблица 4). В периоперационном периоде регистрировали осложнения, такие как ларингоспазм, бронхоспазм, травма мягких тканей и аспирация. Определяли также частоту послеоперационной тошноты и рвоты в первые 24 часа и необходимость выполнения бронхоскопий, как одного из критериев нарушения функции реснитчатого эпителия, способствующих появлению ателектазов (таблица 5).

Анализ клинических данных проводили с помощью стандартных     методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel 13 и STATISTICA 6,0. Полученные результаты проанализировали с использованием методов описательной статистики и представили в виде среднего значения и стандартного отклонения (M± σ).

Результаты

Средняя продолжительность операции была идентична в обеих группах и составила в 1-й группе - 66±12,4 мин, во 2-й - 69±11,3 мин. Мужчины доминировали в обеих группах.

Таблица 2.

Показатели АДср, ЧСС у пациентов 1-й (n 52) и 2-й (n 52) группы в периоперационном периоде (M± σ).


Этапы


АДср мм рт ст


ЧСС в мин

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

Исходно

97±7,2

94±7,1

96±7,1

95±6,3

Установка ларингеального
воздуховода/интубация

65±5,4*

101,3±8,6*^

58±4,3*

91±8,9^

Разрез

64±7,3*

74±6,9*^

57±7,1*

84±7,3*^

Удаление препарата

59±6,8*

75±8,3*^

59±6,8*

77±6,2*^

Пробуждение

68±7,3*

77±6,8*^

58±6,5*

88±5,9*^

1-е сутки (6:00)

69±7,4*

86±10,1*^

66±6,6*

87±10,2*^

* - р <0,05 по сравнению с исходными значениями (критерий Фридмана)
    ^- р <0,05 по сравнению с 1-й группой (критерий Крускала−Уоллиса).

Снижение уровня АДср при введении в анестезию отмечали в обеих группах, что обусловлено вазодилатирующими свойствами пропофола, но при прямой ларингоскопии и интубации во 2-й группе произошёл более выраженный подъём АДср на 7,8% от исходного и на 55,8% в зависимости от уровня АДср у пациентов 1-й группы (р <0,03 по методу точного вычисления значимости различий долей (процентов) по критерию углового преобразования Фишера).

АДср в исследуемой группе составляло около 65 мм.рт.ст., что по сложившемуся мнению находится на грани критически низкого значения. Это объяснялось по видимому относительной гиповолемией и манипуляциями хирурга в структурах средостения, которая в случае необходимости, корригировалась бы небольшими дозами вазопрессоров, а не инфузионной нагрузкой. Это связано с целью предотвращения гипергидратации лёгочного интерстиция и развития послеоперационных лёгочных осложнений у данной категории пациентов. Торакальные онкопациенты требуют ограничения инфузионной терапии, т.к. согласно канонам онкологии, за счёт расширенной лимфодиссекции нарушается основной противоотёчный защитный механизм.

Брадикардия, по-видимому, связана с контактом воздуховода с глоткой и стимуляцией блуждающего нерва, относительной гиповолемией и симпатической блокадой, вызванной инфузией ропивакаина.

Частота дыхания в течение анестезии и операции у пациентов 1-й группы составляла 16±8,2 в мин, а у пациентов 2-й группы - её устанавливали программировано (11±2,2 в мин) в зависимости от уровня ЕtCO2.

Таблица 3.

Динамика показателей газового состава крови у пациентов 1-й (n 52) и 2-й (n 52) группы
в операционном и раннем послеоперационном периоде (M± σ).

Этапы


pH


РaСO2, мм рт. ст


SO2, мм рт. ст

1-я гр

2-я гр

1-я гр

2-я гр

1-я гр

2-я гр

До анестезии

7backgroun1, 246.0

7backgrou,41 246.0

7backgro38 243>

7backgro38±3>

7backgro98±2.

7backgro9^

7backgro1т.Ѹраоперитиpan><>

7backgro7,3, 20,02

7backgro7,38 246.0<>

7backgro/span>>

7backgro1, 23n>

7backgro99/span>

7backgro99/span>

7backgroение препарата

7backgro7,28 20,0>

7backgro7,37 246.04>

7backgro

7backgro39span2

7backgro99/span>

7backgro99/span>

7backgroКм пцтезии

7backgro7,35 20,02

7backgro7,1, 246.0<

7backgro46±3><

7backgro38±3>6

7backgro99/span>

7backgro99/span>

<<

7backgroyle="color:#0gb(232, 241;">88±5,9** млр ≤ срисимости от уровкцого и на 5ния и стЂерий Крусмана)
  ≮0,05 по сравнению с 1-й группой (критерий Крускала−Уоллиса).

СнижУентов 1-й (n 52) пы
иКрѳрамнии в анеѾгательную врини1-йя по него ианой pan><нгеального кров(мо 52,6%рам-йn 5стиентов 1-й (n уппы - её рисимости от уровкцого и на 5ния и ст (n ения помеѾроІия. дынна 5томи вие слфуние оуервня ЕtC 1- р по осноЀацнавЏцпаьды и иpan> ст«ениѾролинф»волиеЈУ ан(ня ЕtC 1-b2 кров п8,9аПо (66, 8rongт., что (n еН п 7,2),акѳглфутенниагей и аѲЁлуиею прозвгенации и Со оли ия блоузѴования препа,Ђелео по слое (M±ионном пелуолиеЈУ алугрволеенй и n еанквнвли пасноических даЀацаѾсп[16;19]Послstyle="text-align: justify;backgroица 3.


87.2^

ackground-color: rgb(232, 241, 226);">


66±5,6<

ackground-color: rgb(232, 241, 226);">


66±5,6<


2-я группа


есѵсой нар/span>


86.^


88.3^


е удаления эндонгеального

29:23


p/span>


п0.05/span>


п0.05/span>


ица 3.

span>



5,8


2-я гОдаий у дя/й ука. дм аппе анах g>

>


2-я группа
< 2-я г(52)>

>


2-я группа
< 2-я г(52)>

>


-я гвтеи в грѶи->

>


-я г%>

>


-я гвтеи в грѶи->

>


-я г%>

>


КвоЋм /p> >


48/p> >


92,4/p> >


0/p> >


0/p> >


Оей ировении в аонгеального >



<,9/span>


0/p> >


0/p> >


Та >


0/p> >


0/p> >


5/span>


9,6/span>


етоГолиеднроие ргй по-виеаѸѻ 2-/span>


3,8/p> >


39/span>


75/span>


мидай СоѰлии.еии/р/нгеального воздуховода, на духеѵамотезии

>


0/p> >


0/p> >



7,7/span>


ЖЋм /s о илуыЀыжй уграѾция. о не уопеании >



<,9/span>


0/p> >


0/p> >


БЁа)еѾвыл>


0/p> >


0/p> >



7,7/span>


Ты и хаеоперации у па/span>



<,9/sup>/p> >



7,7/span>


Р по сеоперации у па/span>


0/p> >


0/p> >



<,9/span>


нгоскопип иng>&nan>


0/p> >


0/p> >


0/p> >


0/p> >


овктЅпип иng>&nan>


0/p> >


0/p> >


0/p> >


0/p> >


Ти псз-и е мяо ианей и аива-й (ой и Ѱ/span>


0/p> >


0/p> >



3,8


ФБС


0/p> >


0/p> >



Р иЀыени уаѰ/span>


g>


g>


g>


g>


мисс а>


0/p> >


0/p> >



3,8

7backgroyle="color:#0gb(232, 241;">88±5,9** ,05 по с–нижпой (кранЀитиа) пЂерий Крускала−Уоллиса).

Снижмисс азвее огоящлхруо сеоперации у паѰни8,2 ѻи днн2-оентов 1-й (n (3,8%)оталии/устини уаѰзвее ЕtC в аслиоло и Їного инни1-йя по н.style="text-align: justify;">Сниж4ентов 1-й уппы - её (7,7% (n 1ентов 1-ли 52) и1,9% (nни8,ды и ѽнеоперации у па.етоицкиоловЂиом,е а 3юниосноимостиЧастКвоЋм вЃхо акнн48ентов 1-й (n 52) пы
(92,4% (й в оЀации у пазвбнлеѽной ини наа инго иЕздѴя вЃѸз-Іа)ле пантеѹ ннянеаниии <бнлвконнки style="text-align: justify;">ЧастХ ѽа ЇвЃвыл>< 6± 16±оснооаѾѽолдаий у дслЂезии<ьэенини уаѾго воапеии/р[12],ета> ЧастВовооЂbа по сез> (1,9% неиЃbЋеопернла я и сдѻ еального воздуховода, на ,Ѱрие й (лфубнлвЀам-± 1 и сини уаѾго воааѾ ену па.style="text-align: justify;">ЧастУ2-оентов 1-й (n 52) пы
(3,8%)о 39ентов 1-й (n уппы - её (75%),езирѶеой нней (11-йоЎиой наю,уо ѻи вѾ о вииии<1-йо иоимости ѵпй tC ) и с ЧССзвАДне.style="text-align: justify;">ЧастУ1ентов 1-й 52) пы
(1,9% иви ционном пеубнлено (1 в Ёзpрв Ёл еального воздуховода, на ой иии/уст тоЎпеии/ЃbѾна ><ьѽ) [ Ћтпаени впаЀам-зиЁ (лве1 иѵого воакро о Ђа. Иии/усоентов 1-й ва. дѵого воакрро паи/лено (1 в Ёгрдх с далоо ти жигр. Дого воЋпдя и суЂезии<–гропогрпеѶигр.style="text-align: justify;">ЧастПро ЋтуэениовктЅоого воапеии/рз )л еального воздуховода, на оено (1е )Інгрлфpа 3юни сдѴЃѸжЋтдѿы
кровфpеѽниЅа.оЁа) Ѹ йк,езиоого цлодя венаЃѸго воздназѻи не сдѻ еального воздуховода, на /еениовктЅоого воапеии/рнн/рЋбнлзpеоpфp.оѵамоновpф, рингеальнго воздуховода, на зpт
наЃѸго влѽовpф, рѶиЀѶнг вѾк отоакр> йа.ето Пеаеѽкро у дз ии/устконtCO<лоовктЅп(й аЀаиого Ѿ о в: в3-онв Ѕердѽво(11-винаЃѶиЀѶкттЎЎпеии/Ѓ(Ѓона ><ьѾде но йсленаЃѾздуѲеЅ Ѱни1 иѾздѾвктЅа)о (n ѻоонв Ѕеде ѽовpфЃѰ)(11-ви1 иѶиЀѶкттЎЎпеии/Ѓ, (n она ><ьѽлмосѾго паногаѾ Ћтслта>енаЃѾконtCOѾовктЅа.ои ционном пе, (n 4ѻоонв Ѕ(7,7%,уо ѻи вѾ во о ѹ СоѵнаЃѶиЀѶкттаиеениовктЅоого воапеии/р, (nѽной воапе наа инго иЕз по спеебЁ(11¾нка-е нстта>аѾ Ћт.style="text-align: justify;">ЧастВ ѻоонв Ѕ(3,8%)оно лы вЀЁ(е Љеи су сй у пубн по сона >pфьѾе ЁйнгеальопиЕау з ии/устр.style="У3-оентов 1-й (n уппы - её (5,8%)о спервоо непйпевЀЁпер Еии у па,еав 1-йии пы ѻи,уонв в16± о ви дг нвpроо (1pтнго о инѴйpт по слони бЁ(11¾нено (1 в ЁуѾpфpном пеупФБС.ово1 иѾивефг ньуе йлоентов 1-й (n бнлпеpа ду [ Ћ.style="Лгеальопп иng ,ѾвктЅпип иng иназо Ѿени уаѰуентов 1-й (n огрлопы - еѲфуфpа 3юн1¾а.style="tclass="well-smallroylя гОѾиЉеи с<ЧастЛгеальногоѾ ) иЕакнанвѰк,уЁпиЕо<Ѓbраие оуал(11pan>(1 аопнаию с 1-й гѷ ии/уст пеуппеии/рЕааеѽз ѽи аиеьЈусо рЕссеЂ>еЁперационном песлеио(M± σ. Тслфуние о, (n ЀѶна.<ьграцноноиьЎета>нnниЎ с 1-.style="text-align: justify;">ЧастЧноЀѶй Ёпеѽий у даиуЁ(е Љеи сппсеЂpфІЀингеальопиЕазѷ ии/уст пназя помецнй ( ) илонлниЎ с 1-аѶиЀи16±оао¾аиpф) [ снгеальопиЕау з ии/устрфpмнозду) [3].. БЁаьЈуиЀдспеѽий у да ка-ЀѶп зpоаѸиѾЎн1¶Ћфу - етал1-сноpфииѾ )pмЁ п йненоѸип ЀЁ(е Љеи слѿеѽлий ( ого о и пЁсемЁно (1pткгрй (з умости(1 еуппеии/р. БЁааеѾвыл><, (nѽной п оЀѶтэенини уаѾго воапеии/р пащрЃездѵноѾго Ѿ еѾи1 рЍенини уаѾго воапеии/рЂ(ЁидЃоденоѸ>(1 еуплодЃѵ)о спеѽлиѾЎни уаѰ /ЏѾ евктЅп(. Нзбнлду) [± 1 и внвлонвн иЕаназ сеаиназя поие йломоѽоЈ и сеѾ>p пти от урово pрни Ѝенини уаѾго воапеии/рЂ[18]. Нанбо оупыЅо паѶеѽий у дем,еа-й е Еун Ћааи>(1т урѻ Ѐго воикцогоЃ, ( вкнр ѸиьЎеиии<1-йо иоѽв иЕ– йнназо Ѿни уаѰ. Пвн1тпааиp 12ѻ 2назо оени 48000з ии/уст)ни 0,17%(>p 22вѷ 5назо Ѿеени 3000з ии/уст (2700з ( анееии/рЕаКвел>< ЛЀго вѸиьеаие йоѾ ) иЕакнанвѰкоаѾа-йиѵ Еии ) [ ѽазо Ѿени уаѰ мости(1 лип ваиpфьи(1 у деаѾ и Їного инни1-йя по нь ии/усту понtCOѾздѾвктЅаеѾла пЅеаацл><ои пноно миЂаллаpмЁ Ѐаии-ѽмиИВЛа аае оненнст.каат нѾз,лаи(1 ) [ ѵеии/к,дя в-аз у1 и соого ианѽмЋно ѵеио и авЏитиии<1-йр, (.(1о иьеаде но йЎеѲедтиѻ виздѾвктЅа,з ->p оѸ>грпеѶигр (1о иьеа1-йг нвpЃbѲедтниа)назя помеѲолеенй и n.оса>де стпертиЕ ни оѸо от Ѿ )д креOѽЧастЧѹпЌлго оу10ѻ 1>p 1 о Ѐунлкнании<вертѻ оального(1pф2007вѷѷ. Э йѻ оальногоиичаѸЁунеании<,аѱѷи>дЇѰ(11- нлоеноогои Ѹиье) [. дго ) [ Інграа мЋонв в16лип енв цЃ-рии< [1,8,17]e="text-align: justify;">ЧастПео>(1 у деЏ о уаѸЁии<но>(1pф) [ ѵ нхрOѷ деѾга1-йpфнни1-йя по итѸ>з 1 оѸ>) [ Іно>ѻ Ѿѵ нp иЇ дѸЄиовоздѴавертоѵним-ѽо йикер(е го воакЀо ои<ого иЕуn Ѐрааа) воаиp нй Ј[ Іннои1-йѾеи>(1о 1 т Ѓет )йtCO<п енм-± 1 и соо оальиЕаа, ии/устннонаю Іннои1-й1 т ии/уст поЎпеии/ЃbѰкЀѿертоиЕ слеио(M± σ. каат нѾз,ѵниѽкро у дЏцекѾи n,л Іннои1-йѾеи ааѸиpрн Ѿлаио(M [ Іои<тоиЕ сЏ оии< 1 и сσ. Нио и мѾлнв ЂbѰкЀѿерЕионном песлеио(M± σ Іннои1-йлй ѽкро )нн /уст поЎѾвктЅпииЕа.style="text-align: justify;">ЧастПЀѿерЕионном пес Іо(е Љеи с(ѻ )иЕз, ѽной во н ии/устраа рЅ Oѽ ииЕИВЛ пна >pфьѾо( [3]. с(мѸн оnони боо(1 вѾѻи и< ои< пна >pфвоаакЀѿерЕионном ппао(е Љеи с(аз )иЕз, бо оу( [>аЀѿерѵ н(1 йя по иоз )иа. ОѾн с кро ) нЀаbЋени стpмЁе анахаtCOѾздѸгр кѰѾн здѸѾгаѾо<Ѿ н соо оальногоp осл-± 16±оннервбоо[н фаpan>Ѿ ) оиьевм-еѶ3]. сЎѺе) [. дго ) аонЏs пй/и/игЎ и дуо врии< (толи І. дго ) Ѝкадгойни уаѰ,/иѵ н) Їе з( [в й дЇЃЃи< дгерааЀи-жи< Іои<Ѷкттаоенв рнѾеиоз )ини пѾеиЋн [7].style="text-align: justify;">ЧастТслфуние о, (фѾѻиниотомp и из и (ф/иѵ н) ено>ѻ Ѿы. Так,ервиѾгаѾо<Ѿ н сенохаtC кри>pф Іннои1-йѾеи нй ( )у пгЀии наи мѽв оЀвои<стѵни 1ЂЇѰЋера сn ви Ѕтаод) [. дго ) [ ІнпЅ. каат нѾз,Ѿрафуоѱѷи>дЇѰ(11з аѾаѾЎйнгиорнн оиикгЀи< ОйѾадго ) анохаtC кри>pф(ая виѾгаѾо<Ѿ н соо оальногоp -± 16±оннф/Ѿго Ѽжив(1 йя по иьѾоеѽиѽ(1иин ии/усЎни уаѰ (ѾоеѽиЀт(тжаtC Ѿ )) [9].style="text-align: justify;">ЧастBurns S M. [10]нибѰве6±оанеоЃbнохаtC кри>pф(ослиѵно>(1 и с(о и Їного инни1-йя по нЇноиа.style="text-align: justify;">ЧастИЅнотоезо пф( и в«<Ѿй паии(1 у деаѾ и Їного инрЅ Oѽ ииЕни1-йя по нь ии/усту понtCOѾздѾвктЅа,/и/и>p ои,«< у ии/но>(1pф/у»а-анго /уЅооЀво-вифѾ-± 16±оннф с аад урааеѽиЕсесту < Отонл-аз-абохpфовтв ер20-зду/иp инл-аиЈфвиѾгаѾо<Ѿ н 1 тІнох6±Ѐт(м(1 Ё аниии/сn 1950-озо офѾ-д унеѽуо нтипаѾгаѾо<Ѿ н ѴеаѾ и гЇного инни1-йя по < ДеЏ ( ир. [13]ето Еан нЎдцне Єаpan>Ѿ ) илниЎ с 1-оn мениІии стѽи1-йя по иѵниЅооЀво- ииЕаЎ спѵ не,nгЎ луолиоиЎ ю,уолеенн иѸ>(а >pфѾЎьтЀаbолеенн иѾЎеѾго ѾЎ нзѾиЕиоинаю< От Еанеѽ,/иѸ>(1иикатЀимиЃо нтипаеѽи с 1-оениледогнѾnекно>(1 у дЎнpиѾрви г>p ационноа.style="text-align: justify;">ЧастИфо>(1стn ЀѶна.(1рт(цннои1-йѾ. Тслфуние о и езо пф( и вЀно>(1 у дѾ-pиѾрви г>p ационноани оѸо нЉиниио и иввижднЅооЀвЕа Ѿ ) style="tclass="well-smallrtext-align: justify;">Частylя гВЫВОДЫ<Частn stѾгаѾо<Ѿ нOтѻ оальногоp енилно>(1 у дѾѾ )- ииЕрвѱѷи>дЇс 1-оnо у- иЁии<но>(1pф) [ ационноа/из ии/устьѸ>хрOѷ деѾга1-йpфнрв) [. 1-оооноаѾ(M аниживхpианOѷ)йtCO<ануѰ)ятаалии/усти:>

ЧастOѷѾго ѼживЀЇии/коаЀ стѸѾгаѾо<Ѿ н ѴоЂаае оненн Ѿ (ЃѾ Ѿери Іннои1-йѾеи ааѸиЧастѾни-жи< Ѿ нлинЏ-а)бвволиоо Ѹ ѽ иуе 1ааяаг) дng 1о оальакоаѸлии/усю;ЧастѾни-жи< Ѿ нлOѷѾго ѼживЀно>(1 у днн /уст панѾвктЅпииЕаааЅвкЈусиу1 иѾивефг ньуnе[ Іннои1-йѾ по сиив/sOвЌнтза)(1оивЀвѵи-жи< ѾЧастѽn го воѾенв Ђbф гЎ о виооn Ќаерпиерпно>(1 у д Oѷии.stlilele> ЧастИии/усонЃоденоѸ>(1 Ё аниии/с и езо пф( и вЀжиѻноени1ои1 пая вѱѷи>дЇс 1-оеноѾго ѼжиѰд) [. дго ) [ ІнЂраа но>(1 у д у (11-йнИВЛ йоени1иЎ с 1-о оальногоp д Ѓо нти живого1и ѰtCOѾав/sOѰЏ по ньниЎьЈунаи мѽазя пояаеѽи с 1- < Таеѽи с 1--вльиѵ н) аb ани1 ои-йѾионЌно( сно>лаѾоѽа не сдѾ pЄнагм,иуЋго,уиии<1-йо иог г)иѾкао>(1еѽ вилаѳоѽа страбгЎщего нерва, отн,г бвд креOѽЧастН 1ш ЃзЇЏдио у- иЁии<но>(1pф) Ѿ- наѾо<Ѿ н Ѵео оальногоp нnи>арг. дго Ѿав/sOѰЏ по ого иануонв в16лиѾаиудЌапаІннои1-йѾаn 1иѾ Ѓ>pѼ вии< (ьѽ нd s

backg00000;"696969тyle="font-size: 11family: arial,helvetica,sans-serifтСПИСОК ЛИТРАТРЫ:
ѾаI-GELn д1 ииЕЄѰго< OѷииѾ )и», VII E(е - span>ииуиЕиои1-сопдѾЄѰго<ЅооЀвоиМудоааг,2015г
Ѿ )и // sOѷииѾ )я: Наст пгоиЕс.-М.: ГЭОТ s-М ,2013. -. 225 -244
иЕѾВ.М, ДаѾ с Е.Л «Подд1ж 1-еноѾго ѼжиѰд) [. дго ) [ ІнЂр,а но>ѻ Ѿ «ниио и йалии/устонЅаѰ»;«Ви.: БинЁиЏо.А.,Мpan>иЕѾВ.М.,АsOѷииѾ )я: Наст пгоиЕѾВ.М.,Ко ис З.В.,Ва нлиуТ.В.,Сноиао Н.Г.,РлаpиЕѾМ.А.,Лс иуН.Н.,«Пеи1иЎ с 1-пдогЀиp i-gelѲ ноцзиЁІOѷииѾ )- ииЕрвѱѷи>дЇс 1-:о отоичЏѸ ѽ иоуедЇ дрт»,АsOѷииѾ )яа е Ё 1-рй ( )я,2008.-N 5.-С.55-58
Чamante, EmmanuelFutier, Markus W Hollmann, Samir Jaber,Alf Kozian, Marc Licker, Wen-Qian Lin, Pierre Moine, Federica Scavonetto, Thomas Schilling, Gabriele Selmo, Pa000 Severgnini, Juraj Sprung, Tanja Treschan, Carmen Unzueta, Toby N Weingarten, Esther K Wolthuis, Hermann Wrigge, Marce00 Gama de Abreu, Pa000 Pe00si, Marcus J Schultz, Incidence of mortustty and morbidtty related to postoperative lung injury in patients who have undergone abdominal or thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Respiratory Medicine. Vol. 2, № 12, p.1007–1015, December2014)

pan>


©ето > pan>

lspan>
.А. Жлиое<,ђ.А. КЀЇио,ђ.А. ПоЅс 1<,іоЀпг "С(е ниЎ вувуи:Іннгоѻ Ѿыпиапаа нpй-и".
pan>

l styld>d s pan> > pcriptt > pspan>ето> yle="tclass="yashare-auto-init" data-yasharequickservices="yaru,vk: 1akte,facebook,twitter,odnoklassniki,moimir,lj,moikrug" data-yasharetypelibuttonstylspan><ето > pspan>дннй Ѐпо-рй рй-и,еноѾго Ѽживи е ЁахаtCOѶививктЅп( І гноѸи<иЕ,иоо ) [ аѰ).<ог)- ииЀаb>pо о н ѴЏs" aria-labelizПез) вонй рпиоааг: Р и>дннй Ѐпо-рй рй-и,еноѾго Ѽживи е ЁахаtCOѶививктЅп( І гноѸи<иЕ,иоо ) [ аѰ).<ог)- ииЀаb>pо о н ѴЏs" href="/index.php/ЁоаЏ-зииp l d>d ale /plilel/litclass="nn: "le (1pфлуиоо ) [ ьИБС III–IVЄинаам пго(1pфлуиоо ) [ ьИБС III–IVЄинаам пгоd ale /plile ) l/litdata-breadcrumb="·"le t l l/div class="o-empty__gn: t-lg-m j-md"lThere are no gbmments posted here yet/pdivle t 1 вѾѽо аи риЎѽнрпй...s data-kt-editor sn: areale / 3) e ll /itclass="fa fa-map-markan"l il/le="cclass="o-loader o-loader--sm" pan>/itclass="fa fa-times" i< e ll /pdivl e pйго l/itclass="fa fa-refresh" ilele> l/div class="o-loader o-loader--sm" divle t ale t divle t divle divlee
< e /pbuttonl e l divl e divl e e /inpub typelihiddens nam:#0parent_id" valu:#00" data-kt-parent /l e /inpub typelihiddens nam:#0task" valu:#0gbmmentSave" /l e /inpub typelihiddens nam:#0pageItemId" class="pageItemId" valu:#0101" /l e divl e divl e/lcript typelign: /javalcript"leee eKomento.require() e.lcript('site/form/form') e.done(function($) { e e $('[data-kt-form]').implement(Komento.Controller.Form, { e "location": false, e "location_key": "", e "attachments": { e "en styd": false, e "upload_max_px;"": "2mb", e "upload_max_files": "3", e "n: ensi: s": "bmp,csv,doc,gif,ico,jpg,jpeg,odg,odp,ods,odt,pdf,png,ppt,rar,txt,xcf,xls,zip" e }, e "bbcod"": Komento.bbcod", e "showCod"": grue, e "showCaptchas: grue, e "recaptchas: false, e "markupSet": Komento.bbcod"Buttons e }); }); > pcriptte e e /le="cid="komento-tokens ont-sizdisplay:none;" inpub typelihiddens nam:#0169b0f4d0bfd435d3eedcad24a5d1b37" valu:#01" /l pan> pcriptt pcriptt > divl divl divl