viagra super force

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

Выпуски журналов

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал

Д.М. Варданян,  (Ассистент, Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

А.В. Черняков,  (К.мед.н., доцент, Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

В.А. Ступин,  (Д.мед.н., профессор, Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

А.С. Григорьев,  (Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

А.Н. Баландина,  (К.биол.н., Высшая школа молекулярной и экспериментальной медицины Федеральный Научно-Клинический Центр Детской Гематологии, Онкологии и Иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России)

Серия «Естественные и Технические науки» # Май  2016

Тромбоз глубоких вен
Лечение пациентов с тромбозами глубоких состоит в первую очередь в проведении антикоагулянтной терапии, включающей в себя назначение гепаринов и непрямых антикоагулянтов. Наиболее часто применяемым препаратом группы антагонистов витамина К является варфарин. Эффективность варфаринотерапии контролируется по уровню МНО, где его целевым значением принят диапазон от 2 до 3.
Целью работы является определение возможности применения нового глобального метода оценки системы гемостаза (тест Тромбодинамика) в оценке эффективности варфаринотерапии у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.
Всего в исследование включено 60 пациентов с верифицированным тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
По результатам исследования прием варфарина у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей достоверно увеличивает показатель Tlag теста Тромбодинамика, который при МНО более 2 имеет высокую положительную корреляцию с этим параметром и может использоваться в оценке эффективности варфаринотерапии. Статистически значимых изменений Vi, Vs и d-димера на фоне варфаринотерапии не отмечалось.

Ключевые слова: Тромбоз глубоких вен, антикоагулянтная терапия, показатели коагулограммы, тест Тромбодинамика.

 

ВВЕДЕНИЕ.

Лечение пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Летальность на фоне ВТЭО опережает таковую при раке молочной железы, СПИДе и при ДТП вместе взятых. В Великобритании тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) на фоне тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей является причиной смерти 25000-32000 пациентов в год [2]. В 10% случаев массивная ТЭЛА выявляется при вскрытии пациентов, умерших в госпиталях [1]. Общие затраты на лечение последствий ВТЭО, по данным английских источников, составляют £640 млн. в год [3]. По данным Ассоциации Флебологов России, ежегодно тромбоз глубоких вен конечностей регистрируется у 240 тыс. человек, у 40% из них выявляется ТЭЛА [7].

Лечение пациентов с тромбозами глубоких состоит в первую очередь в проведении антикоагулянтной терапии, включающей в себя одномоментное назначение гепаринов и непрямых антикоагулянтов [7]. Непрямые антикоагулянты влияют опосредованно, через угнетение синтеза факторов свертывания, не влияя напрямую на процесс тромбообразования. По механизму действия непрямые антикоагулянты являются антагонистами витамина К и относятся к группе производных кумарина. Наиболее часто применяемым препаратом этой группы является варфарин, относящийся к группе монокумаринов. Количество его назначений на Западе за последние 6 лет увеличилось на 45% [5]. Воздействие варфарина на систему свертывания является опосредованным и связано с блокированием прокоагуляционного эффекта жирорастворимого витамина К. Варфарин ингибирует витамин К-редуктазу и блокирует реакцию восстановления эпоксида витамина К в активную форму. При этом образуются неактивные витамин К-зависимые формы, которые носят название PIVKA-протеины (Proteins, induced in Vitamin K Absence), что приводит к снижению свертываемости крови [8, 9]. В связи с опосредованным воздействием варфарина на систему свертывания, его антикоагуляционное воздействие проявляется постепенно, достигая максимума через 36-48 ч с момента приема.

К чувствительным методам оценки эффективности непрямых антикоагулянтов относятся протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое отношение (ПО) и международное нормализованное отношение (МНО). При применении варфарина отмечается удлинение ПВ исследуемой плазмы, что приводит к уменьшению ПТИ и увеличению ПО. Однако, использование различных тромбопластинов может затруднять сопоставление результатов разных лабораторий и, соответственно, подбор и контроль эффективности непрямых антикоагулянтов. Международное нормализованное отношение – современный показатель контроля и эффективности варфаринотерапии. МНО представляет собой значение протромбинового отношения, которое было рассчитано с использованием тромбопластина, международный индекс чувствительности (МИЧ) которого, согласно стандарту ВОЗ, принят за 1,0. Применение МНО сделало возможным выработать рекомендации по подбору дозы варфарина  пациентам с тромбозами глубоких вен конечностей.    Целевым значением МНО у таких пациентов принят диапазон от 2 до 3, при которых отмечается минимальное количество ретромбозов и низкий риск развития кровотечения [4].

В последнее время ведется поиск новых тестов, способных оценить состояние свертывающей системы крови и его изменения на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Одним из них является тест «Тромбодинамика», в основе которого лежит регистрация роста сгустка в плазме больного, помещенной в кювету и активируемой иммобилизованным на поверхности тканевым фактором [6]. Тест Тромбодинамика является глобальным тестом гемостаза – оценивает общее состояние плазменного гемостаза и способен выявить состояние гипер-, нормо- и гипокоагуляции на основании параметров Tlag (время задержки свертывания, N – 0,6-1,5 мин), Vi (начальная скорость роста сгустка, N – 38-56 мкм/мин) и Vs (стационарная скорость роста сгустка, N – 20-29 мкм/мин).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы является определение возможности применения теста Тромбодинамика в практике и сравнение его со стандартными параметрами коагулограммы (МНО) в оценке эффективности варфаринотерапии у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное обсервационное исследование оценки эффективности антикоагулянтного лечения пациентов старше 18 лет с верифицированным диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием стандартных лабораторных методов и теста Тромбодинамика, находившихся на лечении в ГКБ №15 им О.М. Филатова в период с 2012 по 2014 года.  В исследование не включались пациенты имеющие на момент госпитализации любые кровотечения, со «старыми» флеботромбозами, принимающие антикоагулянты, у которых причиной развития флеботромбоза является многократное в/в введение наркотических средств, беременные и кормящие пациентки и пациенты, предполагаемый срок жизни которых на момент решения вопроса об участии в исследовании составляет менее 6 мес.

Всего в исследование включено 60 пациентов, из них 43,3% (n=26) женщин и 56,7% (n=34) мужчин. Средний возраст составил 60,3±15,9 лет (от 24 до 87 лет). Средний срок обращения в стационар от момента начала заболевания составил 57,1±41,5 часов.

В 36,6% (n=22) случаях была выявлена причина развития заболевания: у 6 пациентов тромбоз развился в течение 3 месяцев после перенесенной хирургической операции, у 5 – на фоне травмы нижних конечностей, у 2 – при тяжелой физической нагрузке, у 3 – в результате приема гормональных препаратов, у 6 – как осложнение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. В 63,4% (n=38) случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей был признан идиопатическим. При оценке сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистая патология (ИБС, гипертоническая болезнь) выявлена у 73,3% (n=44), нарушение сердечного ритма – у 10% (n=6), сахарный диабет – у 10% (n=6), онкопатология – 8,3% (n=5) пациентов, миома матки – у 1,6% (n=1) женщин.  В анамнезе у 10% (n=6) пациентов имелись указания о ранее перенесенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей.

Всем пациентам во время пребывания в стационаре проводился стандартный объем диагностических методов, включавший в себя рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, при идиопатическом характере процесса для исключения онкопроцесса проводилась эзофагогастродуоденоскопия и ректороманоскопия. При подозрении на развитие тромбоэмболии легочной артерии пациентам выполнялась ультразвуковая кардиография и мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.

По результатам ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей поражение подвздошно-кавального сегмента выявлено у 38,3% (n=23), бедренно-подколенного - у 51,6% (n=31) пациентов. Поражение вен голени отмечалось в 10,1% (n=6) случаев. Пациенты с поражением бедренно-подколенного сегмента чаще встречались во 2 группе. Флотирующий характер головки тромба более 40 мм верифицирован у 3 пациентов. У 2 пациентов был верифицирован билатеральный тромбоз глубоких вен.

Оперативное лечение выполнено 3 пациентам: 2 пациентам с флотирующим тромбозом общей бедренной вены выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой бедренной вены, 1 пациенту с флотирующим тромбом бедренной вены – перевязка бедренной вены.

Антикоагулянтная терапия проводилась по стандартному протоколу. У 53,3% (n=32) пациентов применялся нефракционированный гепарин из расчета 450 ед/кг/сут, разделенный на 3 введения подкожно в сутки, у 46,7% (n=28) – низкомолекулярные гепарины подкожно в перерасчете на кг/сут под контролем анти-Ха активности плазмы. На 3 сутки начинался прием варфарина per os в первоначальной дозе 5,0 мг с дальнейшей корректировкой дозы по значению МНО. При достижении целевого значения МНО в диапазоне 2-3 гепарины отменялись.

Для оценки состояния гемостаза и эффективности проводимой антикоагулянтной терапии в дизайне исследования были определены контрольные точки:

    1 точка (первые 24 часа от момента поступления):  до начала проведения гепаринотерапии (оценка условий включения в протокол, проведение УЗАС вен нижних конечностей, взятие клинического и биохимического анализов крови, взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки первоначального статуса системы свертывания крови).

    2 точка (3 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика перед началом приема варфарина на фоне продолжающейся гепаринотерапии.

    3 точка (5-7 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача.

    4 точка (8-10 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача.

    5 точка (11-13 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача.

    6 точка (13-14 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача. Также проводилось УЗАС вен нижних конечностей для оценки динамики состояния тромба.

Статистическая обработка полученных результатов исследования была проведена с использованием программы Statistica 6.0. Полученные данные были представлены в виде абсолютных и относительных частот. Непараметрические статистические критерии (точный критерий Фишера для бинарных признаков, критерий χ2 Пирсона для порядковых данных, критерий Уилкоксона и U-тест Манна-Уитни для количественных данных) использовались для сравнительной оценки качественных и количественных данных, не имеющих нормального распределения. Оценка репрезентативности исследуемых выборок больных проводилась с использованием точного критерия Фишера (для бинарных признаков) и U-теста Манна-Уитни. Метод Спирмена применялся для выполнения корреляционного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Был проведен анализ параметров свертывания крови у пациентов с тромбозами глубоких вен перед началом антикоагулянтной терапии (Точка 1). Среднее значение d-димера более чем в 4 раза превышало норму (Табл.1). Среднее значение АЧТВ (26,9±5,61 сек) соответствовало состоянию нормокоагуляции. Среднее значение Vi у пациентов находилось на верхней границе зоны нормокоагуляции, а среднее значение Vs - в зоне гиперкоагуляции (Табл.1).  Средние значения МНО и Tlag находились в границах нормы (Табл.1).

Читать полный текст статьи …


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall RC. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than bywithholding treatment // Chest. 2000.Vol:118.P:1680-4.
2. Goldhaber SZ. Prophylaxis of Venous Thrombosis // Curr Treat Options Cardiovasc Med.2001.Vol:3.P:225-235.
3. Hume M. Presidential address; A venous renaissance? // J. Vasc Surg.1992.Vol:15.P:947-51
4. Rose A. J., Ozonoff A., Berlowitz D. R., Henault L. E., Hylek E. M. Warfarin dose management affects INR control // J Thromb Haemost.2009.Vol:7.Issue:1.P:94-101.
5. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В.. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. М.:МИА.2009. 511 с.
6. Воробьев А., Атауллаханов Ф., Емельяненко В.,. Бутылин А, Баландина А., Пантелеев М., Карамзин С., Пивоваров И., Сошитова Н.. Анализ пространственной динамики свертывания // Современные медицинские технологии.2010; №4. С. 32-37.
7. Черняков А.В., Баландина А.Н., Варданян Д.М., Овчинников С.В., Горностаев Н.И., Эштреков М.С., Абрамов И.С., Ступин В.А. Антикоагулянтная терапия у пациентов с тромбозами глубоких вен конечностей: возможности теста тромбодинамика (Материалы второй российской научно-практической конференции "Клинические и лабораторные аспекты современной гематологии") // Вестник последипломного медицинского образования. 2013.№ 3. С.48-49
8. Шифман Ф.Д. Патофизиология крови / Пер. с англ. М.:СПб.2000.С.191-282
9. Эммануэль В.Л., Гриценко В.В. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных. Методические рекомендации. М.:СПб..2002.С.57.
 



© 
Д.М. Варданян, А.В. Черняков, В.А. Ступин, А.С. Григорьев, А.Н. Баландина, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP

 Rambler's Top100 @Mail.ru