levitra bitcoin

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

 

 

 

 

 

ВАС ПРИВЕТСТВУЕТ

VIP Studio ИНФО

 

Публикация Ваших Материалов

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Phasellus rutrum, libero id imperdiet elementum, nunc quam gravida mi, vehicula euismod magna lacus ornare mauris. Proin euismod scelerisque risus. Vivamus imperdiet hendrerit ornare.

Верстка Полиграфии, WEB sites

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Phasellus rutrum, libero id imperdiet elementum, nunc quam gravida mi, vehicula euismod magna lacus ornare mauris. Proin euismod scelerisque risus. Vivamus imperdiet hendrerit ornare.

Книжная лавка

Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. Phasellus rutrum, libero id imperdiet elementum, nunc quam gravida mi, vehicula euismod magna lacus ornare mauris. Proin euismod scelerisque risus. Vivamus imperdiet hendrerit ornare.

Д.М. Варданян,  (Ассистент, Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

А.В. Черняков,  (К.мед.н., доцент, Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

В.А. Ступин,  (Д.мед.н., профессор, Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

А.С. Григорьев,  (Ассистент, ГБОУ ВПО Российский Научно-Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России)

А.Н. Баландина,  (К.биол.н., Высшая школа молекулярной и экспериментальной медицины Федеральный Научно-Клинический Центр Детской Гематологии, Онкологии и Иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России)

Серия «Естественные и Технические науки» # Май  2016

Тромбоз глубоких вен
Лечение пациентов с тромбозами глубоких состоит в первую очередь в проведении антикоагулянтной терапии, включающей в себя назначение гепаринов и непрямых антикоагулянтов. Наиболее часто применяемым препаратом группы антагонистов витамина К является варфарин. Эффективность варфаринотерапии контролируется по уровню МНО, где его целевым значением принят диапазон от 2 до 3.
Целью работы является определение возможности применения нового глобального метода оценки системы гемостаза (тест Тромбодинамика) в оценке эффективности варфаринотерапии у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.
Всего в исследование включено 60 пациентов с верифицированным тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
По результатам исследования прием варфарина у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей достоверно увеличивает показатель Tlag теста Тромбодинамика, который при МНО более 2 имеет высокую положительную корреляцию с этим параметром и может использоваться в оценке эффективности варфаринотерапии. Статистически значимых изменений Vi, Vs и d-димера на фоне варфаринотерапии не отмечалось.

Ключевые слова: Тромбоз глубоких вен, антикоагулянтная терапия, показатели коагулограммы, тест Тромбодинамика.

 

ВВЕДЕНИЕ.

Лечение пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями (ВТЭО) остается одной из актуальных проблем современной медицины. Летальность на фоне ВТЭО опережает таковую при раке молочной железы, СПИДе и при ДТП вместе взятых. В Великобритании тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) на фоне тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей является причиной смерти 25000-32000 пациентов в год [2]. В 10% случаев массивная ТЭЛА выявляется при вскрытии пациентов, умерших в госпиталях [1]. Общие затраты на лечение последствий ВТЭО, по данным английских источников, составляют £640 млн. в год [3]. По данным Ассоциации Флебологов России, ежегодно тромбоз глубоких вен конечностей регистрируется у 240 тыс. человек, у 40% из них выявляется ТЭЛА [7].

Лечение пациентов с тромбозами глубоких состоит в первую очередь в проведении антикоагулянтной терапии, включающей в себя одномоментное назначение гепаринов и непрямых антикоагулянтов [7]. Непрямые антикоагулянты влияют опосредованно, через угнетение синтеза факторов свертывания, не влияя напрямую на процесс тромбообразования. По механизму действия непрямые антикоагулянты являются антагонистами витамина К и относятся к группе производных кумарина. Наиболее часто применяемым препаратом этой группы является варфарин, относящийся к группе монокумаринов. Количество его назначений на Западе за последние 6 лет увеличилось на 45% [5]. Воздействие варфарина на систему свертывания является опосредованным и связано с блокированием прокоагуляционного эффекта жирорастворимого витамина К. Варфарин ингибирует витамин К-редуктазу и блокирует реакцию восстановления эпоксида витамина К в активную форму. При этом образуются неактивные витамин К-зависимые формы, которые носят название PIVKA-протеины (Proteins, induced in Vitamin K Absence), что приводит к снижению свертываемости крови [8, 9]. В связи с опосредованным воздействием варфарина на систему свертывания, его антикоагуляционное воздействие проявляется постепенно, достигая максимума через 36-48 ч с момента приема.

К чувствительным методам оценки эффективности непрямых антикоагулянтов относятся протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПТИ), протромбиновое отношение (ПО) и международное нормализованное отношение (МНО). При применении варфарина отмечается удлинение ПВ исследуемой плазмы, что приводит к уменьшению ПТИ и увеличению ПО. Однако, использование различных тромбопластинов может затруднять сопоставление результатов разных лабораторий и, соответственно, подбор и контроль эффективности непрямых антикоагулянтов. Международное нормализованное отношение – современный показатель контроля и эффективности варфаринотерапии. МНО представляет собой значение протромбинового отношения, которое было рассчитано с использованием тромбопластина, международный индекс чувствительности (МИЧ) которого, согласно стандарту ВОЗ, принят за 1,0. Применение МНО сделало возможным выработать рекомендации по подбору дозы варфарина  пациентам с тромбозами глубоких вен конечностей.    Целевым значением МНО у таких пациентов принят диапазон от 2 до 3, при которых отмечается минимальное количество ретромбозов и низкий риск развития кровотечения [4].

В последнее время ведется поиск новых тестов, способных оценить состояние свертывающей системы крови и его изменения на фоне проводимой антикоагулянтной терапии. Одним из них является тест «Тромбодинамика», в основе которого лежит регистрация роста сгустка в плазме больного, помещенной в кювету и активируемой иммобилизованным на поверхности тканевым фактором [6]. Тест Тромбодинамика является глобальным тестом гемостаза – оценивает общее состояние плазменного гемостаза и способен выявить состояние гипер-, нормо- и гипокоагуляции на основании параметров Tlag (время задержки свертывания, N – 0,6-1,5 мин), Vi (начальная скорость роста сгустка, N – 38-56 мкм/мин) и Vs (стационарная скорость роста сгустка, N – 20-29 мкм/мин).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Целью работы является определение возможности применения теста Тромбодинамика в практике и сравнение его со стандартными параметрами коагулограммы (МНО) в оценке эффективности варфаринотерапии у пациентов с тромбозами глубоких вен нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведено проспективное обсервационное исследование оценки эффективности антикоагулянтного лечения пациентов старше 18 лет с верифицированным диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием стандартных лабораторных методов и теста Тромбодинамика, находившихся на лечении в ГКБ №15 им О.М. Филатова в период с 2012 по 2014 года.  В исследование не включались пациенты имеющие на момент госпитализации любые кровотечения, со «старыми» флеботромбозами, принимающие антикоагулянты, у которых причиной развития флеботромбоза является многократное в/в введение наркотических средств, беременные и кормящие пациентки и пациенты, предполагаемый срок жизни которых на момент решения вопроса об участии в исследовании составляет менее 6 мес.

Всего в исследование включено 60 пациентов, из них 43,3% (n=26) женщин и 56,7% (n=34) мужчин. Средний возраст составил 60,3±15,9 лет (от 24 до 87 лет). Средний срок обращения в стационар от момента начала заболевания составил 57,1±41,5 часов.

В 36,6% (n=22) случаях была выявлена причина развития заболевания: у 6 пациентов тромбоз развился в течение 3 месяцев после перенесенной хирургической операции, у 5 – на фоне травмы нижних конечностей, у 2 – при тяжелой физической нагрузке, у 3 – в результате приема гормональных препаратов, у 6 – как осложнение тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей. В 63,4% (n=38) случаев тромбоз глубоких вен нижних конечностей был признан идиопатическим. При оценке сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистая патология (ИБС, гипертоническая болезнь) выявлена у 73,3% (n=44), нарушение сердечного ритма – у 10% (n=6), сахарный диабет – у 10% (n=6), онкопатология – 8,3% (n=5) пациентов, миома матки – у 1,6% (n=1) женщин.  В анамнезе у 10% (n=6) пациентов имелись указания о ранее перенесенных тромбозах глубоких вен нижних конечностей.

Всем пациентам во время пребывания в стационаре проводился стандартный объем диагностических методов, включавший в себя рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, при идиопатическом характере процесса для исключения онкопроцесса проводилась эзофагогастродуоденоскопия и ректороманоскопия. При подозрении на развитие тромбоэмболии легочной артерии пациентам выполнялась ультразвуковая кардиография и мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием.

По результатам ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей поражение подвздошно-кавального сегмента выявлено у 38,3% (n=23), бедренно-подколенного - у 51,6% (n=31) пациентов. Поражение вен голени отмечалось в 10,1% (n=6) случаев. Пациенты с поражением бедренно-подколенного сегмента чаще встречались во 2 группе. Флотирующий характер головки тромба более 40 мм верифицирован у 3 пациентов. У 2 пациентов был верифицирован билатеральный тромбоз глубоких вен.

Оперативное лечение выполнено 3 пациентам: 2 пациентам с флотирующим тромбозом общей бедренной вены выполнена тромбэктомия из общей бедренной вены с перевязкой бедренной вены, 1 пациенту с флотирующим тромбом бедренной вены – перевязка бедренной вены.

Антикоагулянтная терапия проводилась по стандартному протоколу. У 53,3% (n=32) пациентов применялся нефракционированный гепарин из расчета 450 ед/кг/сут, разделенный на 3 введения подкожно в сутки, у 46,7% (n=28) – низкомолекулярные гепарины подкожно в перерасчете на кг/сут под контролем анти-Ха активности плазмы. На 3 сутки начинался прием варфарина per os в первоначальной дозе 5,0 мг с дальнейшей корректировкой дозы по значению МНО. При достижении целевого значения МНО в диапазоне 2-3 гепарины отменялись.

Для оценки состояния гемостаза и эффективности проводимой антикоагулянтной терапии в дизайне исследования были определены контрольные точки:

    1 точка (первые 24 часа от момента поступления):  до начала проведения гепаринотерапии (оценка условий включения в протокол, проведение УЗАС вен нижних конечностей, взятие клинического и биохимического анализов крови, взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки первоначального статуса системы свертывания крови).

    2 точка (3 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика перед началом приема варфарина на фоне продолжающейся гепаринотерапии.

    3 точка (5-7 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача.

    4 точка (8-10 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача.

    5 точка (11-13 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача.

    6 точка (13-14 сутки от момента поступления): взятие коагулограммы и анализ крови с использованием теста Тромбодинамика для оценки эффективности и коррекции дозы препарата. В случае достижения МНО=2, терапия НФГ отменяется. В случае МНО<2 доза варфарина увеличивается по усмотрению врача. В случае МНО>3 доза варфарина уменьшается по усмотрению врача. Также проводилось УЗАС вен нижних конечностей для оценки динамики состояния тромба.

Статистическая обработка полученных результатов исследования была проведена с использованием программы Statistica 6.0. Полученные данные были представлены в виде абсолютных и относительных частот. Непараметрические статистические критерии (точный критерий Фишера для бинарных признаков, критерий χ2 Пирсона для порядковых данных, критерий Уилкоксона и U-тест Манна-Уитни для количественных данных) использовались для сравнительной оценки качественных и количественных данных, не имеющих нормального распределения. Оценка репрезентативности исследуемых выборок больных проводилась с использованием точного критерия Фишера (для бинарных признаков) и U-теста Манна-Уитни. Метод Спирмена применялся для выполнения корреляционного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Был проведен анализ параметров свертывания крови у пациентов с тромбозами глубоких вен перед началом антикоагулянтной терапии (Точка 1). Среднее значение d-димера более чем в 4 раза превышало норму (Табл.1). Среднее значение АЧТВ (26,9±5,61 сек) соответствовало состоянию нормокоагуляции. Среднее значение Vi у пациентов находилось на верхней границе зоны нормокоагуляции, а среднее значение Vs - в зоне гиперкоагуляции (Табл.1).  Средние значения МНО и Tlag находились в границах нормы (Табл.1).

Читать полный текст статьи …


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall RC. New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women’s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than bywithholding treatment // Chest. 2000.Vol:118.P:1680-4.
2. Goldhaber SZ. Prophylaxis of Venous Thrombosis // Curr Treat Options Cardiovasc Med.2001.Vol:3.P:225-235.
3. Hume M. Presidential address; A venous renaissance? // J. Vasc Surg.1992.Vol:15.P:947-51
4. Rose A. J., Ozonoff A., Berlowitz D. R., Henault L. E., Hylek E. M. Warfarin dose management affects INR control // J Thromb Haemost.2009.Vol:7.Issue:1.P:94-101.
5. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В.. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. М.:МИА.2009. 511 с.
6. Воробьев А., Атауллаханов Ф., Емельяненко В.,. Бутылин А, Баландина А., Пантелеев М., Карамзин С., Пивоваров И., Сошитова Н.. Анализ пространственной динамики свертывания // Современные медицинские технологии.2010; №4. С. 32-37.
7. Черняков А.В., Баландина А.Н., Варданян Д.М., Овчинников С.В., Горностаев Н.И., Эштреков М.С., Абрамов И.С., Ступин В.А. Антикоагулянтная терапия у пациентов с тромбозами глубоких вен конечностей: возможности теста тромбодинамика (Материалы второй российской научно-практической конференции "Клинические и лабораторные аспекты современной гематологии") // Вестник последипломного медицинского образования. 2013.№ 3. С.48-49
8. Шифман Ф.Д. Патофизиология крови / Пер. с англ. М.:СПб.2000.С.191-282
9. Эммануэль В.Л., Гриценко В.В. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных. Методические рекомендации. М.:СПб..2002.С.57.
 



© 
Д.М. Варданян, А.В. Черняков, В.А. Ступин, А.С. Григорьев, А.Н. Баландина, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP

������ ����������� Rambler's Top100 �������@Mail.ru