viagra super force

+7(495) 123-XXXX  г. Москва

Выпуски журналов

  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Серия
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал
  • Журнал

Г.М. Кавалерский,  (Д.мед.н., профессор, зав. каф. травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова)

А.Д. Ченский,  (Д.мед.н., профессор каф. травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им.И.М.Сеченова)

А.А. Тарбушкин,  (К.мед.н., врач травматолог-ортопед травматолого-ортопедического отделения ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России)

М.Ю. Прохорова,  (Аспирант каф. травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М.Сеченова)

Д.Н. Усманов,  (Врач травматолог-ортопед ортопедического отделения №2 ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России)

К.Э. Мхитарян,  (Врач-невролог отд. восстановительного лечения ФГАУ «ЛРЦ» Минздрава России)

Серия «Естественные и Технические науки» # АВГУСТ  2016

Перелом шейки бедра
В данной статье представлены результаты работы, выполненной на базах травматолого-ортопедических отделений ГКБ№67 им.Л.А.Ворохобова и ФГАУ ЛРЦ МЗ РФ в период с январь 2014 года по июнь 2015 года. Учитывая тенденцию старения населения, частоту встречаемости травмы перелома проксимального отдела бедренной кости, смертность и частоту осложнений в данной когорте, представленная тема является крайне актуальной. Исследование было разделено на этапы. На первом, на основе известных балльных оценок тяжести состояния в совокупности с ретроспективным анализом 240 историй болезни создана математическая модель для оценки риска хирургического вмешательств у пациентов пожилого и старческого с переломом проксимального отдела бедренной кости. На 2-м этапе проведен проспективный анализ эффективности применения разработанной шкалы и рекомендаций при лечении 160 пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости. Анализ полученных данных показывал, что применение шкалы для оценки хирургического риска приводит к снижению осложнений почти в 3 раза, а летальных исходов в 4,5 раза, что указывает на их эффективность и пригодность для использования. Таким образом, предложенная оценочная шкала показала отличные результаты и рекомендована к применению в практической травматологии.

Ключевые слова: Перелом шейки бедра, геронтология, пожилой возраст, риск, эндопротезирование.

 

Введение

Сущность балльной оценки тяжести повреждений заключа­ется в квантификации риска тех или иных последствий, воз­можных в результате полученных травм. Данная процедура, сочетающая в себе элементы клинической интуиции и ста­тистической теории, призвана обеспечить универсальную систему оценки состояния пострадавшего. Оцениваться мо­гут такие показатели как выживаемость, длительность пре­бывания в стационаре или в отделении интенсивной тера­пии, эффективность какой-либо процедуры и т.п.[2]

В 1983 г. Champion et al [13], впервые описали метод, позволяющий свести клинические и физиологические данные к одному показателю — балльной оценке травмы (англ. Trauma Score).

Впоследствии данная методика была модер­низирована и получила название Усовершенствованной балльной оценки Травмы (англ. Revised Trauma Score; сокр. RTS). При расчете RTS индексные значения по GCS,систолическое кровяное давление и частота дыхания умно­жаются на логистические коэффициенты регрессии и сум­мируются. Значение RTS может варьировать в пределах от О до 7,84.При этом чем меньше оценка по RTS, тем более серь­езными являются физиологические нарушения, имеющие­ся у пациента. Оценка по системе RTS четко ассоциируется с летальностью и по сей день не утрачивает своего значения для травматоло­гической статистики [4,10].

Оценка коморбидности изучена в работах Morris et al., идентифицирующих основные патологии, нали­чие которых на момент получения травмы ухудшает про­гноз для пострадавшего. При этом шкалы, при­нимающие во внимание сопутствующие заболевания (на­пример, Шкала Charlson), широко применяются в других областях медицины [10,11].

Один из возможных путей решения данной проблемы заключается в том, что­бы учитывать возраст пострадавшего в качестве показате­ля, имеющего определенную связь с наличием серьезных со­путствующих заболеваний [1,11,17].

Более четкое понимание важных клинических взаимосвязей между предикторами и исходами будет способствовать дальнейшему развитию травматологии. В частности, необходимо разрабатывать ме­ханизмы учета отдельных типов коморбидности и эффек­тов взаимовлияния различных повреждений, полученных конкретным пациентом [7,9,12,15].

Одно из наиболее частых повреждений у пациентов пожилого и старческого возраста является перелом проксимального отдела бедренной кости. В первый месяц летальность превышает уровень повозрастной в 15 раз (Miller, 1978; Dahl, 1980). Это не удивительно, так как перелом проксимального отдела бедренной кости в этой когорте, как правило, отягощение сопутствующей патологией, представляет собой серьезное повреждение, которое может в кратчайшее время превратиться в тяжелейшее общее заболевание. Возможность выздоровления во многом зависит от тактики лечения [6,8,14].

Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что, не смотря на многочисленные исследования и на разработку четких показаний для оперативного вмешательства, до настоящего времени отсутствует системный подход и чёткий алгоритм методики обследования пострадавших для определение жизненного риска операции [3,16,18].

    Цель исследования: анализ эффективности созданного стандарта определения риска операции у больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости.

     Материалы и методы

В своей работе мы попытались оценить степень риска и возможности хирургического вмешательства на двух базах травматолого-ортопедических стационаров ФГАУ ЛРЦ МЗ РФ и ГКБ№67 им.Л.А.Ворохобова г.Москва. В общей сложности для обработки использовали данные 360 человек в возрасте от 60 до 90 лет с переломом проксимального отдела бедренной кости. Средний возраст 72,4 года.

Для решения поставленных задач проведенные нами исследования разделены на 2 этапа. На первом этапе проведена разработка способа оценки тяжести состояния и рисков оперативного вмешательства по ретроспективному анализу материалов исследований селективной группы больных по данным архивного материал 240 историй болезней пациентов пожилого и старческого возраста с переломом проксимального отдела бедренной кости. И на 2-м - анализ эффективности.

Для обеспечения практической целесообразности разрабатываемого нами способа балльной оценки тяжести состояния в общее число обследованных включены пациенты с наиболее часто встречающимися переломами проксимального отдела бедренной кости.

При анализе всей полученной информации проведено изучение частоты встречаемости всех признаков, отражающих результаты клинических, инструментальных и лабораторных исследований. В дальнейшем с использованием компьютерных технологий отобраны критерии с наибольшим информативным весом.

При создании шкалы по количественной оценке симптомов заболевания и результатов обследования у пожилых и старых пациентов следует поставить признаки, манифестирующие критические состояния: частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений и когнитивные реакции. Этим требованиям отвечает «переработанная травматическая шкала» - RTS, которая также является динамической. Формула имеет коэффициенты и выглядит следующим образом: RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR, где GCS – балл по шкале комы Глазго, SBP – балл за систолическое давление и RR – балл за частоту дыхания.

Данная шкала помогает объективно оценить состояние пострадавшего при поступлении в стационар, то есть позволяет оценить объем требуемой терапии и необходимость госпитализации в реанимационное отделение. Однако для определения дальнейшей тактики лечения данная шкала малопригодна.

Итоговая расстановка критериев включила вторую группу признаков, включающую наиболее часто встречающиеся  сопутствующие заболевания, влияющие на исход. Исследуемый материал также был распределен на группы согласно шкале коморбидности Charlson. Данная шкала является показательной для оценки коморбидности, но не совсем точно отражает состояние пострадавшего, а также функциональный резерв и двигательную функцию.

При анализе имеющегося клинического материала установлено, что при сопоставлении результатов исследований у пострадавших нет полного соответствия между тяжестью сопутствующей патологией и ее клиническими проявлениями. У большинства пациентов со значительными сопутствующими заболеваниями клиническая картина начинала прогрессивно ухудшаться при длительном постельном режиме и замедленном функциональным восстановлением. Для того чтобы прогнозирование исхода было более точным был введен коэффициент двигательной активности.

Сохранив принцип построения известных шкал, макет балльной шкалы оценки хирургического риска (ОХР) оперативного вмешательства была создана следующая математическая модель:

ОХР = Х (8 – RTS (балл) + Charlson (балл) ,

где Х – переменный показатель двигательных возможностей, равный 0,5 у пациента, самостоятельно передвигающийся без ограничений, и равный 2, если пациент был прикован к постели.

И так, данная шкала позволяет характеризовать состояние больного в   динамике, то есть количество баллов может меняться в процессе лечения, по мере стабилизации состояния и активизации.

Принимая во внимание оценку хирургического риска, были определены диапазоны, характеризующие тактику ведения пациентов в зависимости от 5-ти следующих классов риска:  1-й класс (1-3 балла) - низкий риск оперативного вмешательства, возможно выполнение большой ортопедической операции, например, тотальное эндопротезирование, 2-ой класс (3,1-6 баллов) – средний риск, но возможно эндопротезирование или остеосинтез, 3-ий класс (6,1-9 баллов) - высокий  риск, может быть рекомендован остеосинтез PFN, 4-ый класс (9,1-12 баллов)– очень высокий риск, рекомендовано малоинвазивное и наименее травматичное вмешательство, например, остеосинтез канюлированными винтами, после стабилизации состояния и 5 класс (более 12,1 баллов) – риск максимально высокий, оперативное лечение противопоказано.

При анализе данных всех 240-ка пациентов по разработанной шкале оценки были определены классы хирургического риска. Достоверно установлено, что с повышением класса хирургического риска неуклонно возрастает процентное число осложнений и летальных исходов.

Корреляционный анализ полученных данных продемонстрировал наличие статистически значимой взаимосвязи между шкалами RTS, Charlson и ОХР с риском послеоперационных осложнений и смертельных исходов (табл. 1).

Читать полный текст статьи …


СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / В.П. Абельцев // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2002. — № 1. — С. 54-57.
2. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации // Руководство для врачей и научных работников. М.: Антидор, 2002. — С. 359-374.
3. Божкова С.А. Особенности выбора антикоагулянтов для профилактики венозных тромбозов и эмболий после крупных ортопедических операций: взгляд клинического фармаколога./ Травматология и ортопедия России 2011-1(59) с. 138-143
4. Гурылева М.Э. Качество жизни больных с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава / М.Э. Гурылева, А.И. Юосеф, Г.Г. Гарифуллов, А.Н. Коваленко // «Эндопротезирование в России». Всероссийский монотематический сборник научных статей, 2005. — Вып. І. — С. 138-145.
5. Демьянов В.М. Зависимость исходов переломов шейки бедренной кости от возраста больных // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. - N 3. - С. 7-11.(026)
6. Каграманов С.В. Среднесрочные результаты применения отечественного имплантата ЭСИ в практике первичного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава / С.В. Каграманов, В.И. Нуждин // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова, 2004. — № 3. — С. 44-48.
7. Ключевский В.В., Белов М.В., Даниляк В.В, Гильфанов С.И. Лечение перипротезных переломов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2005. - № 3. - С. 45-48.
8. Тихилов Р. М., Стойко Ю. М., Замятин М. Н., Божкова С. А. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Методические рекомендации под редакцией академика РАМН Ю. Л. Шевченко. М.2006. С. 20.
9. Adunsky A, Levy R, Mizrahi E, et al. Exposure to opioid analgesia in cognitively impaired and delirious elderly hip fracture patients. Arch GerontolGeriatr. 2002;35:245–251.
10. Borgquist L, Ceder L, Thorngren KG. Function and social status 10 years after hip fracture. Prospective follow-up of 103 patients. Acta OrthopScand. 1990;61:404–410.
11. Browner WS, Li J, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992;268:228–232.
12. Ceder L, Thorngren KG,Wallden B. Prognostic indicators and early home rehabilitation in elderly patients with hip fractures. Clin Orthop Relat Res. 1980;152:173–184.
13. Champion H., Copes W., Sacco W.: A new characterization of injury severity. J Trauma 30:539, 1990.
14. Cohen, A.T. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care settings (ENDORE study): a multinational cross-sectional study / A.T. Cohen [et al.] // Lancet. – 2008. – Vol.371 – P.387-394
15. Michel JP, Klopfenstein C, Hoffmeyer P, et al. Hip fracture surgery: is the pre-operative American Society of Anesthesiologists (ASA) score a predictor of functional outcome? Aging Clin Exp Res. 2002;14:389–394.
16. Sculco TP. Colwell CW Jr. Pellegrini VD Jr. Westrich GH, Bottner F. Prophylaxis against venous thromboembolic disease in patients having a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2002;84;466-77
17. Sexson SB, Lehner JT. Factors affecting hip fracture mortality. J Orthop Trauma. 1987;1:298–305.
18. Zuckerman JD, Skovron ML, Koval KJ, et al. Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1551–1556.
 



© 
Г.М. Кавалерский, А.Д. Ченский, А.А. Тарбушкин, М.Ю. Прохорова, Д.Н. Усманов, К.Э. Мхитарян, Журнал "Современная наука: актуальные проблемы теории и практики".
 

 

 

 
SCROLL TO TOP

 Rambler's Top100 @Mail.ru